▲童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 王某，男性，1960年8月出生。2020年8月5日复诊。 患者曾有饮酒史20余年，每日饮酒折合酒精量约40g/d，6年前戒酒，此次因脂肪肝伴肝功能轻度异常到我科门诊诊治，完善肝脏相关检查，彩超提示轻度脂肪肝，肝功能ALT及AST基本正常，GGT稍升高，嘱患者可暂不用药处理，予控制饮食，适当运动。但患者在诊疗过程当中提出，自己咳嗽2年余，因有过敏性鼻炎，一直在当地医院耳鼻喉科诊治，予中医及西医治疗，鼻炎有时会有好转，但咳嗽一直存在，且咳嗽平时较少发作，只有每日凌晨4点前后及中午饱食后会阵发性咳嗽，且为连续性咳嗽，咯少量白粘痰，有时会有咽痒，间有胃脘胀满及泛酸等，纳眠一般，小便黄，大便偏干，偶有胸闷等。 首诊证候 主诉：反复咳嗽2年余。 既往史：无特殊。 过敏史：未发现。 体格检查：舌质淡红，边有齿龈，苔薄腻稍黄，脉弦滑。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音。 辅助检查：胸部CT：考虑慢性支气管炎改变。 【辨证论治】 中医诊断：咳嗽。 证候诊断：寒热夹杂，肺胃不和，痰湿阻肺。 辨证分析：患者慢性咳嗽2年余，曾经中西医结合治疗均无效，或疗效欠佳，结合患者咳嗽特点，考虑为胃失和降导致的咳嗽，正如《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“此皆聚于胃，关于肺”，强调了咳嗽不离肺胃的观点。肺胃关系密切，肺属金，胃属土，胃为化源，肺主布津，若胃能和降而不上逆，肺气自可通调水道；反之，胃失和降，则肺的布津功能失常，将导致水湿停滞胃中而为痰为饮，又可上逆壅肺而为咳，结合患者舌脉情况，考虑为胃失和降导致的肺气失宣，日久生痰而为咳。 西医诊断：胃食管返流性咳嗽。 治法：宽胸除痞，清热除痰止咳。 处方： 党参20g，黄连5g，干姜10g，黄芩10g，姜半夏15g，甘草10g，大枣15g，浙贝母15g，海螵蛸15g，厚朴5g，鸡内金15g，白芷10g。5剂，水煎服，日1剂。 西医予艾司奥美拉唑口服以抑酸护胃，莫沙必利口服以增加胃肠动力。同时予预约胃镜检查。 【随诊过程】 二诊： 患者服用上方2剂后咳嗽等症状明显好转，但大便仍欠通畅。予上方去白芷，加莱菔子20g。 处方：党参20g，黄连5g，干姜10g，黄芩10g，姜半夏15g，甘草10g，大枣15g，浙贝母15g，海螵蛸15g，厚朴5g，鸡内金15g，莱菔子20g。7剂，水煎服，日1剂。胃镜结果回复显示患者存在胃食管反流，Barrett食管待排，同时继续服用抑酸护胃及增加胃肠动力药物。 三诊： 患者服用中药近2周后咳嗽基本缓解，但仍间有鼻塞及鼻痒等过敏性鼻炎表现，二便尚可，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。予黄芪桂枝五物汤合过敏煎加减。 处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，黄芩10g，银柴胡10g，防风10g，乌梅10g，五味子10g，甘草10g，桔梗10g，白芷10g，辛夷花10g，大枣15g。7剂，水煎服，日1剂。 四诊： 患者服用上方后鼻塞及鼻痒等症状明显缓解，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。给予上方加减治疗以善后。 【按语】 西医提到的咳嗽病因有数十种，该患者的治疗，只要有考虑到胃食管反流引起的咳嗽，即使单用抑酸护胃及增加胃肠动力药物亦可以改善症状，甚至治愈，但对于因胃食管反流时间长达2年多的患者，如果单用西药治疗，不一定能达到根治的目的，所以加用中药治疗是可以提高疗效。胃食管反流性咳嗽是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，从中医角度分析，早在《黄帝内经》就提到了肺失和降引起的咳嗽。如《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“此皆聚于胃，关于肺”，强调了咳嗽不离肺胃的观点。又如《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺……，皆以受气。”《灵枢·经脉别论》：“食气入胃，浊气归心，淫精于肺，精气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”脾胃将饮食之清气上输于肺，肺之宣肃功能方能正常。从以上内经原文可以看出，咳嗽不只与肺相关，还涉及到胃。 找到疾病的根源，那么怎样去治疗胃的疾病呢，结合患者四诊资料，当属于中医的“痞证”，而对于痞证的治疗，当选半夏泻心汤，半夏泻心汤最早见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，但满而不痛者，此为痞，宜半夏泻心汤”。原方由姜半夏、黄芩﹑黄连﹑干姜、人参、甘草、大枣组成，具有调和寒热、补益脾胃的功效，具有辛开苦降的特点，是治疗寒热错杂之痞证的代表方。浙贝母及海螵蛸这一组药对，名为乌贝散，为止血剂，具有制酸止痛，收敛止血之功效。用于肝胃不和所致的胃脘疼痛、泛吐酸水、嘈杂似饥，胃及十二指肠溃疡见上述证候者。方中乌贼骨味甘涩咸性微温，入肝胃经，具有收敛制酸，止痛止血，保护胃肠黏膜，并使之早日修复之作用；浙贝母味苦性凉，归肺胃经，具有清热散结、软坚化痰之功效。因此，两药合之，能治疗胃酸过多和胃、十二指肠溃疡。加入鸡内金以消积滞，健脾胃，少量厚朴以通阳，而用白芷除能通鼻窍外，《本草正义》载白芷“治呕吐者，胃阳不振，食入反出者”。患者服药后大便不通，予加用莱菔子消食除胀，降气化痰。患者经近2周的中西医结合治疗后咳嗽等痊愈，后根据患者情况，调理过敏性鼻炎，亦获良效。 该患者给我们带来的治疗教训就是往往专科只注重自己专科的一些情况，从而容易思维定势，一直把患者的咳嗽归结于鼻咽部的问题，如果能多思考，多从细节入手，往往能达到事半功倍的效果。■ 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】
