▲童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 廖某，男性，1989年2月出生。2018年2月21日初诊。 患者近期工作劳累，1周前熬夜后出现心悸不适，神疲乏力，面色萎黄，自觉疲乏，自觉心律不齐，怕冷，胃纳可，睡眠差，大便干，小便调。 首诊证候 主诉：心悸间作1周。 既往史：慢乙肝病史20余年。 过敏史：未发现。 体格检查：舌淡暗苔薄黄，脉结代弦细。 辅助检查：2017年5月15日乙肝五项定量；HBsAg；2448.86IU/ml，Anti-Hbe 0.01S/CO，Anti-HB10.65 S/CO；HBV-DNA 3.29×10^5；ALT 56.4 U/L。 【辨证论治】 诊断：心悸。 证候诊断：心脉失养。 辨证分析：患者体虚久病禀赋不足，素体虚弱，加之劳累过度，气血阴阳亏虚，以致心失所养，发为心悸。 治法：益气养血，滋阴复脉。 处方： 炙甘草汤加减，方药：炙甘草10g，干姜5g，生地黄20g，麦冬20g，陈皮10g，火麻仁15g，大枣10g，炒僵蚕15g，叶下珠30g，虎杖15g，炒白芍15g，太子参15g，水煎服，14剂。 【随诊过程】 二诊： 2周后复诊患者自觉早搏明显改善，舌淡暗苔薄白，脉弦细。继用上方。 三诊： 2周后三诊，患者自觉无明显早搏，舌淡红苔薄白，脉弦。停用上方。 【按语】 本患者为青年男性，有乙肝小三阳病史，此次在工作劳累后出现心悸不适，就诊时脉象为明显的结代脉，脉偏弦细。诊断为心悸。心悸的基本证候特点是发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日一次发作。常兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。其脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。心悸失治、误治，可以出现变证，因此临床上应尤为重视。 针对该患者劳累过度、气血阴阳亏虚、心失所养所导致的心悸，选用炙甘草汤加减化裁。 炙甘草汤是《伤寒论》中治疗”伤寒脉结代，心动悸“气血阴阳俱虚证的代表方。原方中重用生地黄为君药，滋阴养血。臣以炙甘草益气养心，麦冬滋养心阴，桂枝温通心阳，可与地黄相伍，可收气血阴阳并补之效。佐以人参补中益气，阿胶滋阴养血，麻仁滋阴润燥，大枣益气养血，生姜辛温，具有宣通之性，合桂枝以温通阳气、和气血。使阴血足而血脉充，阳气旺而心脉通，气血充足，阴阳调和，则定悸复脉。该患者舌淡暗苔薄黄，稍有热象，故原方去桂枝以免过于温燥，因医院药房无生姜改用干姜。结合患者慢乙肝病史，童教授予加用炒僵蚕、叶下珠、虎杖、白芍清热解毒、活血养肝、抗病毒。患者服用2周后症状等到明显改善。 炙甘草汤最早见于张仲景《伤寒论》，原文“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中以《千金翼》炙甘草汤论述，“治虚劳不足”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中以《外台》炙甘草汤论述，“治肺痿涎唾多，心中温温液液者”。该方由炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣组成，诸药合用，补气养血，调和阴阳。现代药理研究发现，炙甘草汤可能是作用于离子通道产生抗心律失常的作用，并可以保护心肌、延缓心肌重构。炙甘草汤重用生地黄，佐以阿胶、麦冬，滋阴养血力量强；现代药理研究也证实了炙甘草汤可以促进造血功能造血。另外炙甘草汤还可以改善化疗患者的症状，减轻化疗的不良反应。 现代社会节奏快、压力大，正如同我们病例中这位青年男性，目前已有研究将关注度放在亚健康状态的慢性疲劳综合征上，发现炙甘草汤可以改善动物模型的疲劳症状。■ 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】
