▲何世东 广东省名中医，第三批全国名中医传承工作室指导老师，东莞市名中医，广州中医药大学教授，享受国务院特殊津贴专家，现任世界中医药联合会名医传承工作委员会理事；东莞市中医学会理事；历任广东省中西结合学会消化资深专家委员会委员；广东省中西结合学会脾胃消化病专业；广东省中医药学会风湿病专业委员会委员；广东省中医药学会肾病专业委员会委员；广东省中西医结合虚证与老年医学会常委委员。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 萧某某，女性，时年37岁。2019年1月9日初诊。 发病过程：2017年6月自觉右颈部肿物，局部无压痛，活动度尚可，无伴回吸性涕血，无咳嗽咳痰，当时未予重视，随后肿物逐渐增大，活动度较前转差，2017年8月至外院门诊行右颈部淋巴结穿刺活检病理提示：转移性未分化非角化癌或淋巴上皮瘤样癌。免疫组化：CK+，P40+，CD3-，CD20-，Ki67 50%，EBERS+。2017年9月于外院住院行鼻咽部MR示：1、鼻咽后壁及顶壁肿块，考虑为鼻咽癌，伴颅底骨质破坏；2、颏下、双侧颌下、咽后间隙、双侧颈深浅间隙多发淋巴结，部分肿大，考虑为淋巴结转移；胸部及上腹部CT未见明显占位转移，当时确诊为鼻咽未分化非角化癌T4N2Mx，患者拒绝放化疗及其他治疗。 【首诊证候】 刻诊：患者右侧颈部大肿块，大小约10×9cm，肿痛感，局部皮肤瘀暗，质硬，活动差，大便4~5次，纳可，眠差，无疲乏。舌红苔黄，脉滑数。 【辨证论治】 西医诊断：鼻咽后壁恶性肿瘤 未分化型癌(右后壁及顶壁，非角化癌，2008分期 T4N3M0 ⅣA期 AJCC分期 T4N3M0 ⅣB期)。 中医诊断：石上疽。 证属：热毒郁滞。 治法：清热解毒散结。 处方： 苍耳子15克，夏枯草40克，赤芍15克，茯苓30克，黄药子10克，山慈姑15克，薏苡仁40克，全蝎5克，天龙10克，石上柏20克，僵蚕15克，蛇舌草30克，皂角刺30克，蜈蚣2条，猫爪草30克，蜂房15克。日一剂，水煎至400ml早晚分服。 【随诊过程】 2019年1月14日至2019年2月25日在何主任建议下第一次我院肿瘤科住院： 查【EB病毒五项】EB病毒VCA抗体(IgA) 阳性(+)，EB病毒壳抗原(VCA)IgG抗体 阳性(+)，EB病毒核抗原(EBNA1)IgG抗体 阳性(+)，EB病毒早期抗原(EA)IgG抗体 阳性(+)。【肿瘤筛查1组(女)】糖链抗原CA-153 45.3U/ml。恶性肿瘤特异性生长因子 77U/ml。鼻咽MRI：1、考虑鼻咽癌，并侵犯周围结构及颅底骨质，伴右侧颈部、咽旁淋巴结多发转移（最大约60mm×49mm），请结合临床及其他检查。2、副鼻窦炎，右侧中耳乳突炎（见图一、二）。 诊断：鼻咽后壁恶性肿瘤 未分化型癌(右后壁及顶壁，非角化癌，2008分期 T4N3M0 ⅣA期 AJCC分期 T4N3M0 ⅣB期)治疗上予以抑瘤扶正、止痛、抗乙肝病毒等对症治疗。于2019年01月26日开始单药化疗，方案（希罗达 1500mg po d1-14），过程顺利无诉不适，肿块较前稍缩小，考虑患者第一程化疗耐受性可，第二程双药联合化疗，2019年2月16日行第二程化疗，方案：希罗达1500mg d1-d14+吉西他滨1.5g d1，8，化疗期间患者无明显不良反应。2程化疗后肿块明显缩小。 二诊：2019年2月27日 纳可，大便1~2次/天，疲乏，眠可，右边颈部肿块明显缩小，舌淡，苔白腻，脉弦滑。 处方：苍耳子10克，夏枯草30克，石上柏20克，薏苡仁30克，黄芪20克，胆南星10克，赤芍15克，皂角刺30克，蜂房15克，法半夏15克，全蝎8克，莪术15克，甘草5克，蛇舌草30克，冬凌草15克。日一剂，水煎至400ml早晚分服。 2019年3月6日至2019年3月18日第二次我院住院： 查颈部MR：1、鼻咽癌，并侵犯周围结构及颅底骨质，伴右侧颈部、咽旁淋巴结多发转移，与前片（2019年01月19日）比较，鼻咽肿块及转移淋巴结较前缩小（最大者约30mm×52mm）。2、副鼻窦炎，右侧中耳乳突炎（见图三、图四）。排除禁忌症，2019年3月9日、2019年3月30日行GX方案第3-4程化疗，方案：希罗达1500mg d1-d14+吉西他滨1.5g d1，8，化疗期间患者无明显不良反应。 第4程化疗结束后前往外院就诊，行TP化疗2程，后联合尼妥珠单抗同步放化疗（局部放疗共34次，各靶区计划照射：PGTVnx：70.4Gy/2.2 Gy/32f，PCTV1:64.0Gy/2.2 Gy/32f，PCTV2:57.6Gy/1.8Gy/32f，PGTVnd：68.8Gy/2.15 Gy/32f，最后一次放疗于2019年6月28日结束。2019年7月复查颈部+鼻咽增强MRI：1、鼻咽癌综合治疗后复查，与前片（2019年03月11日）比较，鼻咽病灶及转移淋巴结较前明显缩小、减少（大小约11mm×16mm×18mm）；颅底及颈部软组织水肿考虑放疗后改变。2、副鼻窦炎，右侧中耳乳突炎。（见图五、图六） 三诊：2019年4月12日 患者右颈肿块，大小4×3cm，纳可，大便2~3次，疲乏不明显，舌淡红，齿印，苔白，脉沉弦滑。 处方：苍耳子10克，僵蚕15克， 蜂房15克， 蛇舌草30g，法夏15克，夏枯草15克，茯苓30克，薏苡仁30克，白术15克，赤芍15克，石见穿30克，生牡蛎30g，全蝎5克，皂角刺30克。日一剂，水煎至400ml早晚分服。 四诊：2019年5月13日 患者已放疗2次，口干，有痰，纳可，疲乏不明显，舌淡红，苔白腻，脉弦细。 处方：黄芪15克，蜂房15克，白术20克，薏苡仁30克，全虫5克，夏枯草30克，甘草5克，蛇舌草30克，皂角刺30克，赤芍15克，北沙参20克，法夏15克，猫爪草30克，厚朴5克（后下）。日一剂，水煎至400ml早晚分服。 五诊：2019年6月13日 口干口损，纳眠可，疲乏，恶心，大便稀1次量少，舌暗瘦淡红，苔薄黄，脉弦滑细。 处方：竹茹30克，北沙参20克，石斛15克，甘草6克，茯苓30克，山药20克，黄精15克，枸杞子15克，蛇舌草40克，女贞子15克，黄芪15克，菟丝子15克。日一剂，水煎至400ml早晚分服。 六诊：2019年7月18日 肿块基本消失，口干好转，吞咽好转，味觉好转，大便1次成形，无疲乏，眠可，脉沉弦细，舌淡红齿印，苔白。 处方：黄芪20克，白术15克，茯苓20克，薏苡仁30克，蛇舌草30克，山药15克，浙贝母10克，甘草5克，生牡蛎30克，青天葵15克，女贞子15克，石斛15克，蜈蚣2克。日一剂，水煎至400ml早晚分服。 效果：患者全程使用中医药治疗，配合西医治疗，疗效显著，目前达到完全缓解，生活自在，如同正常人般。 【按语】 本案例中患者初诊时肿块较大（约11cm×10cm），局部皮肤瘀暗，质硬，活动差，舌红苔黄，脉滑数，患者病程虽久，但年轻，素体不弱，未出现慢性消耗性表现，未行放化疗及其他西医治疗，邪盛正不虚，故初诊以攻邪为主，辅以扶正。何主任主张瘀血重而邪气实时则选用虫类药，如土鳖、水蛭、全虫、蜈蚣等，但选用虫类药物应注重剂量及用药持续时间，用药适可而止，将邪毒衰其大半后，再使用扶正药物扶正驱邪继续消除残留癌肿，排兵布阵有法有度方可取得胜利。 治疗经验：何主任认为，中医治疗鼻咽癌重在辨证，应分清寒热虚实，同时要结合不同的治疗时期，如邪实正不虚时应以攻邪为主，放疗期间阴液耗伤明显，应配合滋阴养津，化疗期间脾胃损害明显，或伤肾致白细胞、血小板、红细胞下降，应重扶脾胃及补肾，同步放化疗后机体正气损伤明显，应注意扶正促进机体恢复。中西医结合治疗肿瘤可保证放化疗的顺利进行，减轻毒副作用，增加疗效，提高患者生存质量，延长生存期。■ ▲图一 2019年1月19日 治疗前淋巴结MRI（60mm×49mm） ▲图二 2019年1月19日 治疗前鼻咽部肿块MRI ▲图三 2019年3月11日 治疗两程后淋巴结MRI（30mm×52mm） ▲图四 2019年3月11日 治疗两程后鼻咽肿块MRI ▲图五 2019年8月5日 放化疗后淋巴结MRI（18mm×16mm） ▲图六 2019年8月5日 放化疗结束1月鼻咽部MRI（病灶消失） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 【来源：谢洁芸.何世东教授治疗鼻咽癌验案一则[J].发表中 本案整理：谢洁芸】
