▲何世东 广东省名中医 广州中医药大学东莞医院（东莞市中医院）内科主任，广州中医药大学兼职副教授，广东省中医药学会肾病专业委员会委员、风湿病专业委员会委员、中医西结合学会广东省消化专业委员会委员。传略被《广东中医看病手册》、《中国当代中医名人志》等收录。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 某男，时年48岁，2012年2月21日初诊。 发病过程：患者患有“慢性乙肝”病史10余年，未系统治疗，近半个多月来上腹部胀满伴黄疸，已发展至肝硬化腹水（失代偿期）。肝功提示，总胆红素 120.8umol/L，直接胆红素 65.8umol/L，间接胆红素 55umol/L，谷草转氨酶 295U/L，谷丙转氨酶 397U/L；甲胎蛋白 25.69IU/ml；HBV-DNA 2.72E+04/ml；腹部CT平扫+增强提示：（1）肝内多发囊肿、慢性胆囊炎；（2）肝硬化伴腹水；（3）脾大。腹部超声示：中量腹水。 【首诊证候】 刻诊：诊时症见上腹部胀满不适，餐后明显，伴有面黄、尿黄、眼黄，纳差，口干、口淡，无恶寒发热，无恶心欲吐，无泛酸嗳气，无腹痛，双下肢无浮肿，小便量一般，大便4-5次/天，质正常。舌瘦红，苔薄白腻，脉弦细数。 【辨证论治】 西医诊断：肝硬化（失代偿期）。 中医诊断：臌胀。 证属：气虚水聚，气滞血瘀，兼夹湿热证。 治法：行气活血、利湿退黄、益气软坚。 处方： 茵陈30克，田基黄30克，赤芍15克，莪术12克，丹参15克，砂仁5克（后下），半枝莲20克，大腹皮20克，黄芪20克，茯苓30克，白术15克，薏苡仁30克，茜草12克，栀子炭10克。7剂，水煎服，每日1剂，并嘱咐患者宜进食易消化食物，少食多餐，禁辛热煎炸及油腻之品。 【随诊过程】 二诊：2012年2月28日 服上方药后，腹胀较前减轻，皮肤及巩膜黄染有所消退，时腹痛，肠鸣，大便溏，3-4次/天，舌瘦，苔白腻，脉细。 处方：上方减去赤芍、半枝莲、茜草、栀子炭，加用党参15克、三七5克。7剂，水煎服，每日1剂。 三诊：2012年3月8日 精神好转，症状减轻，皮肤及巩膜黄染较前逐渐消退，仍有口干、乏味，胃纳有所改善，大便1次/天，苔白腻，脉弦细。2012年3月6日复查肝功提示，总胆红素 42.4umol/L，直接胆红素 17umol/L，间接胆红素 25.4umol/L，谷草转氨酶 66U/L，谷丙转氨酶 84U/L。腹部超声示：少量腹水。 处方：上方减去薏苡仁、香附，加用半枝莲20克、白芍15克。10剂，水煎服，每日1剂。 四诊：2012年3月20日 服上方药后，大便稀，1-2次/天，仍有少许面黄、皮肤黄，小便转清，餐后少许腹胀，口干，纳眠可，舌瘦，苔薄白腻，脉弦细数。 处方：上方减去半枝莲，加用茜草12克、山药15克、五指毛桃30克、薏苡仁30克。10剂，水煎服，每日1剂。 五诊：2012年3月29日 腹胀、黄疸均较前明显改善，自觉疲乏，餐后胃胀，小便黄，大便1次/天，纳眠可，舌瘦，苔薄白，脉细。 处方：上方减去茜草、五指毛桃、大腹皮、三七、田基黄，加用女贞子15克、五味子8克、柴胡12克、香附12克。7剂，水煎服，每日1剂。 六诊：2012年4月10日 少许面黄，小便黄，疲乏，那可，舌红，脉弦细。2012年4月8日复查肝功提示，总胆红素 23.3umol/L，直接胆红素 8.7umol/L，间接胆红素 14.6umol/L，谷草转氨酶 51U/L，谷丙转氨酶 48U/L；甲胎蛋白 24.25IU/ml；腹部超声示：更少量腹水。 处方：上方减去柴胡、香附，加用半枝莲15克、炙甘草5克、茜草10克。10剂，水煎服，每日1剂。 七诊：2012年5月3日 上述症状好转，餐后腹胀，大便稀，1次/天，舌红，脉细。 处方：上方去茵陈、白芍、五味子、山药、茜草、炙甘草，加用香附12克、桃仁12克、红花5克、三七5克、五指毛桃30克。10剂，水煎服，每日1剂。 八诊：2012年6月21日 精神好转，腹水消退，纳眠可，二便调，舌瘦红，脉弦细。2012年6月16日复查腹部超声示：无腹水。 处方：上方减去三七、桃仁、红花、香附、砂仁、五指毛桃，加用白芍15克、茵陈15克、甘草5克、牡蛎30克。15剂，水煎服，每日1剂。 九诊：2012年7月10日 精神好，上腹不适，餐后腹胀，二便调，舌瘦红，苔薄白，脉弦细。 处方：上方减去党参、甘草，加鳖甲15克、香附15克。15剂，水煎服，每日1剂。 效果：2012年8月25日复查肝功提示，总胆红素 20umol/L，直接胆红素 3.6umol/L，间接胆红素 16.4umol/L，谷草转氨酶 44U/L，谷丙转氨酶 45U/L；甲胎蛋白 11.3IU/ml；CEA 4.72U/ml；HBV-DNA（-）。 2012年11月15日随访，患者无不适。 【按语】 辨证思路：本案例是单纯中药治疗，属于中医“臌胀”范畴，病性多为“本虚标实”，治疗上宜标本虚实兼顾，应用益气健脾、清热利湿、行气软坚、活血祛瘀为法，治疗半年，每次均根据接诊时的具体症状稍微调整辨证加减用药。 治疗经验：何主任提出肝硬化腹水不同时期，其侧重点不同，早期以气滞湿热黄疸为主，治以行气利水退黄为先，健脾活血软坚为辅；中期，腹水黄疸渐退，治疗宜逐渐加强健脾益气药物的比例；恢复期，腹水消退，改用健脾益气、活血软坚为主，从而使疾病转危为安，甚而得以痊愈。但总的治则没有改变，取得了较好的效果，患者症状消除，体力好转，恢复正常工作，而且检验结果提示肝功、乙肝两对半及乙肝DNA均转阴性。随访几年仍无复发，一切良好。■ 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 【来源：朱碧媛，何绍初.何世东老中医治疗肝硬化腹水病案1则[J].环球中医药，2013，7（6）:546-548. 本案整理：何世东 朱碧媛 何绍初】
