▲王小云 广东省名中医，广东省中医院主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。国医大师路志正教授学术传承人，国家首批中医药领军人才岐黄学者，国家第五批名老中医药学家经验传承指导导师，广东省中医院妇科学术带头人。中国民族医药学会妇产科专业委员会会长，世界中医药联合会妇科专业委员会副会长，中国中药协会女性生殖健康专业委员会副会长，中国针灸学会腹针专业委员会副会长，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 李某某，女性，时年28岁，2013年8月15日初诊。 发病过程：患者结婚3年，同居未避孕未孕。患者形体偏瘦，平素月经周期2～6个月一行，自诉近半年均需激素治疗月经方可来潮。末次月经2013年7月20日，带下量中，色白，无异味。2013年7月23日性激素六项：bFSH:6.91mIU/L，LH:15．78mIU/L，PRL:11.47ng/dl，T:34.51ng/dl，P:0．56ng/dl，E2:67．22pg/mL。空腹血糖5.27nmol/L，餐后2h血糖7.53nmol/L，胰岛素46．27pmol/L，餐后2小时胰岛素1148.68pmol/L。2013年8月10日B超：子宫内膜厚5mm，双侧卵巢多囊样改变，未见发育卵泡。 【首诊证候】 刻诊：患者同居未避孕未孕3年，现口干，眠欠佳，多梦，二便调，舌淡红苔薄白脉弦细。 【辨证论治】 西医诊断：女性不孕症；多囊卵巢综合征；胰岛素抵抗。 中医诊断：不孕症；月经后期。 证属：肝肾阴虚。 治法：补养肝肾。 处方： 熟地黄15克，白芍15克，当归15克，川芎10克，白术15克，党参15克，茯神15克，菟丝子25克，阿胶15克。10剂，每日1剂。 【随诊过程】 二诊：2013年8月26日 现月经未至，乳房胀痛，梦多，舌淡红苔少，脉细弦滑。 处方：女贞子15克，熟地黄15克，干姜5克，陈皮15克，鸡血藤30克，牛膝30克，吴茱萸5克，牡丹皮10克。7剂，每日1剂。 三诊：2013年9月4日 服药3剂后月经来潮，量中，质粘稠，色鲜红，血块少许，5天干净。现疲倦，烦躁，咽喉有痰，大便偏烂，舌淡红苔白微腻，脉细滑。 方药：仙灵脾10克，仙茅10克，黄芪10克，茯苓15克，陈皮10克，法半夏10克，胆南星6克，当归15克。10剂，每日1剂。 四诊：2013年9月15日 患者无特殊不适，二便可，舌淡红苔薄白，脉细滑。B超：内膜7mm，ROF：13mm×13mm×5mm，14mm×11mm×13mm。 处方：仙灵脾15克，巴戟15克，鹿角霜10克，菟丝子20克，当归10克，川芎10克，鸡血藤30克，干姜10克，肉桂3克(焗服)。5剂，每日1剂。 五诊：2013年9月17日 患者复查B超:子宫大小正常，子宫内膜：10mm，ＲOF：18mm×20mm×21mm，19mm×22mm×23mm。指导患者今明两日同房。 六诊：2013年9月19日 患者复查B超：右卵巢所见考虑已排卵。 七诊：2013年10月8日 查孕酮：86．9nmol/L，血β－HCG:165．16mIU/mL。现无阴道出血，疲倦，口干，偶有下腹胀，梦多，二便调，舌暗红苔少脉滑细。 处方：杜仲15g，茯苓10g，白术15g，陈皮10g，熟地15g，女贞子15g，桑寄生15g，菟丝子15g。7剂，每日1剂。10月15日复查孕酮:90nmol/L，血β－HCG:10000mIU/mL。疲倦、口干、腹胀好转，无其他不适，舌暗红苔少脉滑细。继续守前方安胎。 随访：2013年11月1日B超：宫内活胎，孕7+周。2014年电话随访得知顺产一子，子健。 【按语】 辨证思路：王小云教授认为，排卵障碍性不孕症临床多表现为月经后期、闭经等症，病机为肾水不足、肝阴亏虚、心肾不交等，因此在治疗排卵障碍性不孕症应从多脏出发，注重其相生相克的关系，标本同治。对于闭经的患者见面部痤疮多从清肺、养肾着手，一清一养，胞宫充溢则月经复潮;肥胖患者从脾、肾出发，祛痰与补肾并举，方可恢复排卵;对于情绪抑郁的患者，从疏肝、养肾着手，使肝气得以疏通上升，气机通畅、血海满溢则月经自潮;对于烦躁、失眠的患者，多从心、肾出发，水火即济则癸水调。 治疗经验：王小云教授认为患者平素月经2～6个月一行，近半年需激素催经，排卵障碍性不孕患者出现闭经时间较长者，本虚标实，病情较为复杂，结合患者体形偏瘦，口干等症状，月经第20天B超示子宫内膜5mm，属肝肾阴虚，故不能急投活血化瘀之品催经，临床上需要先滋肾养肝，生精养血，待气血充盛，冲任得养月经方可来潮，有经前期的症状如乳房胀痛、下腹隐痛，脉弦滑等，适当活血行气通经。月经期结合肾虚痰湿的症状行补肾健脾祛痰之法，脾肾阳气充足，痰湿化则胞宫无阻，有利于阴阳转化，排卵期根据卵泡发育较缓慢的情况行温肾促排之法。停经41天查β－HCG值偏低，无腹痛，无阴道出血，无腰酸，不能排除先兆流产可能，考虑患者冲任不足，处方以胎元饮加减，服药至B超提示宫内活胎方才停药。 临证体会：不孕症属世界难题，成为影响人类健康和社会发展的医学问题，不利于家庭和谐、社会稳定。中医古籍中没有“排卵障碍性不孕”的记载，但根据其临床表现，可归属为中医的“月经病”、“不孕症”等范畴。现代医家论治排卵障碍性不孕症时多以肾虚为主，王小云教授亦认为排卵障碍以肾虚为主，是多脏受累之病，其临床症状呈现多态性，而各有偏重，不能拘泥于一脏，应着眼于整体，审而治之，突出重点。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
