▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 刘某某，女性，32岁，2010年12月7日初诊。 【发病过程】 自诉3年前在外院开颅行脑膜瘤切除术，之后3年来经常感冒，感冒愈后一般会低热，在当地医院曾作血、尿、大便常规、生化常规、肿瘤全套、胸片、超声心动图及风湿免疫等相关检查，均未见异常。经抗炎退热等处理后，约5～7天后热退。类似情况每月至少1次，多番求治未果。 【首诊证候】 主诉：反复发热3年。 刻诊：低热，自觉头晕乏力，纳眠一般，二便调。 查体：T37.5℃，P95次/分，神疲力乏，面色晄白，咽无充血，双扁不大，双肺呼吸音清。舌体稍胖大，边有齿印，质淡，苔白稍厚，脉弱。 【辨证论治】 中医诊断：发热。 辨证论治：四诊合参并结合相关检查，考虑患者属内伤发热的一种，因无肿瘤、慢性感染性疾病证据，考虑为功能性发热，西医对此效果一般，应予纯中医治疗。四诊合参，患者证属气虚发热，以补中益气，甘温除热为治疗大法。 治则：补中益气，甘温除热。 处方：以7剂加减，方药如下： 党参30g、当归15g、甘草5g、黄芪15g、陈皮10g、白术10g、升麻10g、白薇10g、银柴胡15g、丹皮10g、地骨皮15g。 嘱停所有西药，注意劳逸结合，避免过度劳累。 【随诊过程】 二诊：2010年12月15日 诉服药2剂后热退，至今无发热，自觉头晕乏力好转，并诉眠差。舌脉同前。考虑药已对症，效不更方，继予上方7剂。 三诊：2010年12月22日 诉本周无感冒及发热，睡眠有少许改善，但近一周觉疲乏加重。舌稍大，边齿印，苔白厚，脉弱。考虑有湿困脾胃之象，故加用薏苡仁等健脾化湿，共7剂，方详如下： 党参20g、当归15g、炙甘草5g、黄芪15g、陈皮10g、白术10g、柴胡15g、升麻10g、绵茵陈30g、苍术10g、白薇10g、薏苡仁30g。 四诊：2011年1月13日 诉三周来无感冒及发热，头晕乏力也有所好转，唯因事务繁忙，睡眠仍不理想。舌体稍胖大，边有齿印，质淡红，苔白稍厚，脉缓。继予上方加减治疗，伍用酸枣仁、夜交藤安神助睡眠，共14剂，方详如下： 党参30g、当归15g、炙甘草5g、黄芪15g、陈皮5g、白术10g、柴胡15g、升麻10g、夜交藤30g、白芍10g、酸枣仁20g。 五诊：2011年4月12日 诉上次来诊至今，一直无感冒及发热，睡眠质量亦有改善，其中今年3月至今未再服中药。因近来事务繁忙，昨天觉低热感（实测体温36.8℃），今晨晨起大便烂，伴疲乏感，末次月经量多，并有血块。舌体稍胖大，边有齿印，质淡红，苔薄白，脉缓。考虑症状又有反复，辨证同前，继予补中益气汤为基方加减治疗。方详如下： 党参30g、当归15g、炙甘草5g、黄芪15g、陈皮10g、三七10g、升麻10g、苍术10g、银柴胡15g、白术10g、地骨皮15g。 其后随访诸症均有改善。 注：本案患者脑膜瘤术后三年间反复感冒低热，多方求治未果，属疑难之证。陈老分析，患者开颅术后元气大伤，气虚卫外不固，营卫失和，故易受风邪侵袭。加之每每感冒时便予抗炎退热药，汗出过多而致气虚更甚。虽外感之时有风邪在表，但究其本，乃中气不足故也。故见反复低热、头晕疲乏，而且每于事务繁忙时症状加重，舌脉均为中气不足之征。 恰如李杲所言：“饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少，而生大热。”治疗应遵循《内经》“损者益之”、“劳者温之”的治疗原则，始终以补中益气汤为主方甘温除热以治其本，随证加用清虚热、化湿滞之品以治其标，患者服药后效果斐然。若见发热而投苦寒清热或辛温发汗之剂，则徒伤脾胃，令气虚益甚。 【按语】 内伤发热是指因气血阴阳亏虚，脏腑功能失调导致的发热。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高，常由功能性发热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病如肺结核、内分泌疾病、术后等原因引起。 传统医学对内伤发热有大量的文献记载，《内经》中有关于内伤发热的记载，如《素问》中便有“阴虚则内热，阳盛则外热”的记载，并指出其病机为“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，这是劳倦内伤、脾虚发热及甘温大热的理论基础。张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病》篇指出虚劳发热有“手足烦热”的表现，并创立小建中汤治疗，可视为甘温除热法的先声。《诸病源候论》提出了阴虚发热的机理为“阴气不足，阳气有余”。钱乙《小儿药证直诀》中将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热治疗创制了一个重要方剂。 金元时代李东垣在《脾胃论》一书中提出用补中益气汤为代表的甘温除大热法对气虚发热进行治疗，取得良好的临床疗效，一直为后世所推崇。明《景岳全书》一书提到“内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，虽其所因不同，在内者但当察脏腑之阴阳”，并指出“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也”，这是对内伤发热认识的一个突破，在此基础上，创立左归饮、右归饮等滋肾壮水及温肾补阳的方剂；清代医家王清任在《医林改错》提出了瘀血发热的特点，并拟血府逐瘀汤进行治疗。陈教授认为传统中医对内伤发热的认识较西医全面，治疗具有独到优势，故临床上对此类患者常提倡予中药进行治疗，极少用西药退热。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
