▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 周某，男，57岁，2011 年11月21日初诊。 【发病过程】 患者平素嗜肥甘厚味，4个月前突发右侧偏瘫，伴言语不利，行头颅CT检查发现左侧基底节多发腔隙性脑梗死灶，部分边缘模糊，诊断为“急性腔隙性梗塞，高血压病3级，极高危组”，住院予静滴银杏达莫、依达拉奉等药物，并予口服阿司匹林、络活喜等药物治疗，出院后患者仍遗留右侧肢体乏力，言语謇涩，易困倦，纳差，首诊时言语稍含糊。 【首诊证候】 主诉：右侧肢体偏瘫伴言语不利4月余。 刻诊：伸舌尚居中，舌体胖大有齿印，舌淡红苔白厚，脉沉滑。 查体：见右侧肢体肌力4级，病理反射未引出，生理反射存在。 【辨证论治】 中医诊断：中风。 辨证论治：此为风痰阻络之证，患者过食肥甘，损伤脾胃，脾失运化，气血生化无源，脑脉失养，脑络痹阻，同时脉络空虚入风，风痰上扰神明，而发为中风。风痰阻络，“贼邪不泻，或左或右”，故见右侧肢体乏力，血虚脉络受阻，故见舌体强硬，言语謇涩，脉沉滑、舌苔白厚均为痰浊内阻之象。 治则：健脾化痰、祛风养血。 处方：二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减 法半夏10g，僵蚕10g，当归尾10g，桂枝10g，陈皮5g，全蝎10g，川芎10g，蜈蚣2条，茯苓 20g，甘草5g，黄芪30g。 西药继服。嘱患者必须同时配合针灸、功能康复锻炼等。 【随诊过程】 二诊：2011年11月28日 言语不利较前好转，诉仍觉右侧肢体乏力困重感。查见舌淡红苔黄厚，脉沉滑。考虑患者湿邪较重，黄芪补气稍过温燥，恐助痰热，暂不予，本次加强化痰通络之力，去黄芪改用苍术、天竺黄，以运脾燥湿兼清化痰热。方药如下： 法半夏10g，僵蚕10g，当归尾15g，桂枝10g，茯苓20g，全蝎6g，川芎10g，蜈蚣2条，陈皮5g，甘草5g，苍术10g，天竺黄15g。 西药继服。继续坚持针灸、功能康复锻炼等。 三诊：2011年12月16日 患者右侧肢体乏力困重感好转，言语不利好转，纳转好。体查患者右侧肢体肌力为接近5级。舌淡红苔白，脉沉细。考虑患者痰热积聚之象已有好转，现时痰湿之象明显，宜通补兼施，在益气养血基础上酌加清热凉血之药物，以防痰浊、血瘀郁而化热。方药如下: 法半夏10g，防风10g，当归尾15g，黄芪30g，陈皮5g，地龙 10g，川芎10g，桂枝 10g，茯苓 15g，甘草5g，苍术 10g。 西药继服。嘱患者坚持针灸、功能康复锻炼等。 注：该中风患者病机虽为风痰上扰，但结合舌脉及既往嗜食肥甘厚味，考虑脾虚为本，“脾为后天之本”，在各种慢性疾病的后期治疗当中，顾护脾胃功能是举足轻重的。因此在整个治疗当中，应当以益气健脾化痰为主，在此基础上视其寒热多少酌加清热、凉血或养血活血之品。 【按语】 脑卒中是脑血液循环障碍性疾病，分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中两大类。该病在中医属于“中风”范畴，具有起病急骤、传变快，预后多变的特点。患者表现轻重不一，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼斜，言语不利等症状，重则猝然昏仆、不省人事，或合并二便失禁 ，高热抽搐等。本案发病率高、致残率高，并易反复发作，严重威胁广大人民群众的健康，自古以来一直为疑难疾病之一。 历代医家对该病的临床表现、病机、治法、方剂等均有深入操讨。加《灵枢·刺节真邪》篇云:“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《素问·生气通天论》云:“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”张仲景根据病人的临床表现把该病分为中经络、中脏腑两个层次，并创立了侯氏黑散、风引汤等方剂，后世医家在此基础上陆续有发挥。在金元时期，刘元素提出“内风”论。 明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。到了清代，王清任重视气虚血瘀在中风后遗症中的发病地位，首创补阳还五汤治疗中风后遗症。民国时期，张锡纯、张山雷等医家充分吸收现代医学的研究成果，提出“血冲脑经”之说，并创制了镇肝熄风汤等名方。可以说，中医对中风一病的认识在不断深人之中。但总的来说，其整体疗效并不高，故中风一病一直列于四大顽疾之首。 陈教授认为，中风一病的治疗首先当分急性期及恢复期。在急性期时。患者轻则有肢体偏瘫、感觉异常、口舌偏歪、失语等表现，重则神志在短时间内由清醒陷入昏迷，并频繁呕吐，因此此阶段中其证本质轻则为邪滞经络，重则邪闭神窍、气机逆乱，故在辨证选方的基础上体现“祛邪、通腑、醒神、开窍”之原则。 如患者以痰热证为主要证候，则以温胆汤合大承气汤为主方，甚则予安宫牛黄丸服用，在高热神昏阶段，除了要通腑泻浊，醒神开窍外，尚需注意固脱，此时可寒温并用，予参附汤兑服安宫牛黄丸、至宝丹等药物；如以肝阳上亢为主证，则选羚角钩藤汤、龙胆泻肝汤等方剂加减，寓补法于重镇、泻火之中；如为痰湿蒙蔽之证，则多用苍术二陈汤合苏合香丸加减；在恢复期，患者往往有失语、肢体麻木、肌张力增高或肌力减退等表现，舌象多表现为舌体胖大、舌苔白厚或舌质嫩红少苔等，其证偏于脏腑失养而兼有痰瘀阻络，故治疗应寓“祛风涤痰通络”于扶正补虚之中。 如患者偏于痰浊阻络，多以苍术二陈汤、陈夏六君子汤加减；脾虚证明显者，多合用黄芪桂枝五物汤或补中益气汤类方剂；如偏于血瘀证，多以桃红四物汤、血府逐瘀汤类方剂加减；如兼夹有肌张力高、手足蠕动等虚风内动之证，多以六味地黄丸、叶天士养肝体清肝用方为基础方，酌加三七、苍术、茯苓等活血化痰之品。 此外，陈教授强调脑卒中的中医治疗不仅仅包括方剂、中成药的使用，还当包括针灸、推拿、功能康复锻炼等方面的治疗。陈老认为中风病人的预后之所以参差不一，除了和本身病变相关外，还和病后上述非药物治疗手段的执行情况密切相关。因为现代研究表明，中风乃脑神经细胞的坏死所致，脑神经细胞和他处神经细胞不一样，一旦坏死，无法再生，而针灸、推拿及功能康复锻炼乃是多种良性刺激，共同作用下可改善局部血液供应及微循环状况，并使另一部分神经代偿原已缺失的功能。因此治疗中风一定是综合治疗，缺少任何一部分其临床疗效都会稍逊一筹。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
