国医大师李今庸：运用苓桂术甘汤经验

　　《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“心下有痰饮，胸胁支满，苓桂术甘汤主之。”本方是主治脾阳式微，寒湿内聚而成痰饮的著名经方，药仅四味，然配伍有度，选药精良，用之得当，疗效确切。方中茯苓淡渗利水，宁心益气；桂枝调和营卫，化气通阳；白术健脾燥湿，温运中阳；甘草补中益气，调和诸药。方中苓桂相助，温阳利水之力更强，又与白术相伍，则培土制水，相得益彰；白术虽偏燥，得甘草之缓，祛湿而不伤阴，此乃刚柔相济、冲和之方。

　　病痰饮者，当以温药和之。尤在泾称其“益土气以行水，温中祛湿，治痰饮之良剂。”吴仪洛称此“导饮和中，益阳固卫。”李今庸认为：“痰饮由脾虚湿盛使然，乃本虚标实之证。此方治本无壅滞，治标不燥烈，实是标本兼治之方。”因此，临床若遇咳嗽、眩晕、水肿、饮癖、痞证、痃癖、胃脘痛、臌胀、偏瘫、痿躃、脑积水、食道憩室、心包积液、肠腔积液、食道炎、胃下垂、横结肠下垂、乙状结肠冗长证、肥胖、月经不调以及慢性湿证等病，以此方随诊增损，多能获效。

　　● 医案一

　　张某，女，时年15岁。患者因感冒后发热，头痛、咳嗽，曾服发表之剂后发热退，头痛止，但咳嗽仍作，且伴面肢浮肿，气短喘促，无汗口渴，舌质淡红，苔白滑，脉浮而弦紧。

　　证属：水湿内阻，郁而不宣。

　　治法：宜化饮宣肺。

　　处方：方用苓桂术甘汤化载：茯苓9g，桂枝9g，白术12g，甘草6g，麻黄6g，杏仁9g，陈皮9g，法半夏9g，前胡9g，桔梗9g。3剂，水煎，每日3次，温服。

　　二诊：服上方后，汗出喘平，口渴亦减，浮肿渐消，咳减不热，舌质红、苔白，脉浮稍滑，系肺之肃降已复，饮邪未尽，续上方麻黄、桂枝减为3g，加薏苡仁12g，车前子9g，2剂。

　　三诊：浮肿全消，偶有咳嗽，拟微辛轻苦之剂，以图善后：茯苓9g，甘草6g，白术6g，薏苡仁9g，杏仁9g，桔梗6g，前胡6g，冬桑叶9g，2剂而愈。

　　按：初诊本案，外感表证虽愈，然饮邪内聚，寒激饮溢，泛于周身，咳喘肿满遂生。化饮当治脾，定喘当治肺，故李今庸以苓桂术甘汤温化为主，意在治脾，伍麻黄、杏仁、桔梗、前胡，以宣肺定喘，意在治肺。如是则脾输肺肃，气化津输，自能喘平肿消。二诊中，减麻、桂之辛温，是欲宣发适宜，不碍生机。加薏苡仁、车前子，增强淡渗利湿之力，以获根治之效。由此可见李今庸制方之妙。

　　● 医案二

　　张某，女，时年34岁。腹泻3年，间或便结。诉初因寒冷饥饿致肠鸣，饱食晕腥食物后，渐觉腹中雷鸣，脘腹饱胀，随即腹泻，1日10余次，每次腹痛即泻，泻下急迫，泻后痛止，服止泻药可暂安。此后时而肠鸣、痛泻发作无时，尚有时暂愈，仍时时腹中隐痛，溏泻日4~6次，偶泻止后，大便反结。如此反复，屡治不愈。见舌红苔白，脉弦缓。此因寒温失调，饥饱不均，伤及脾胃，故泻利发作。喜在年少，后天之本虽伤，先天之本未损，生机尚旺。

　　治法：拟健运中阳，佐以活血调气为法。

　　处方：方用苓桂术甘汤化载：白茯苓15g，桂枝9g，白术12g，炙甘草6g，当归9g，炒白芍9g，煨葛根9g，桔梗6g，陈皮9g，防风6g，山楂炭9g，2日1剂，水煎，1日2次，温服，连服4剂。

　　二诊：服上方后，痛泻偶作，守上方去当归，加黑姜炭、小茴香各6g。

　　三诊：上方服5剂后，痛泻未作，饮食如常，腹中无所苦，为巩固疗效，守上方加炒黄连炭为丸，以善其后。

　　按：综观李今庸所拟之方，乍看用药似乎平常，仔细思之，可谓匠心独运。盖痛泻日久，脾胃必伤，中阳不振，寒湿相因，运化乏力，积滞内生。湿盛则泻，积久必滞，如是则痛泻与便结交替出现，乃虚中挟实之证。若纯用补虚之品，又恐其壅塞；只投消伐之剂，必更伤脾胃。李今庸以苓桂术甘汤化气通阳除湿，加葛根升津止渴，焦山楂消积，合用陈皮理中宫之气滞；当归、白芍益血中之虚损，使气机畅通，血液充盈，桔梗、防风乃宣发肺气，使治节行令，大肠传导有制。本案因辨证准确，配方有度，选药恰当，故获速效。

　　● 医案三

　　蒋某，男，时年45岁。患者自觉胸脘饱闷胀痛2年，连及腹部、中脘高凸，坚硬拒按，纳食日少，精神萎靡，形体日瘦。有作肝硬化诊疗，有作胃病医治，有作胆囊炎投药，更有疑为肿瘤者，诸如此类，疗效杳然。时见舌质淡嫩，舌苔厚白而滞，苔中有淡黄色复盖，脉弦缓而结。李今庸曰：“此为痰饮结聚，幸喜胃气未绝，尚能轻微劳作。”

　　治法：治以化痰散结之法

　　处方：方用苓桂术甘汤化载：白茯苓15g，桂枝9g，生白术15g，甘草9g，炒枳实9g，厚朴9g，广陈皮9g，法半夏9g，黄连6g，干姜9g，生姜5片，间日1剂，水煎，分3次温服。

　　连服2月余，诸证悉除，虑其旧病复发，故又守前方10剂。后患者来告，饮食如常，精神爽朗，身心康健，体无所苦。

　　按：《丹溪心法》云：“凡痞块积聚在中则为痰饮。痰饮为患，有随气机升降，变动不居，见证复杂；亦有痰饮癖积，聚于一处，形证显然，固定不移，结而不散者，变动者，痰也，结聚者，亦痰也。”丹溪之言为本案之明鉴。李今庸据其中脘坚硬高凸，直作痰饮积聚论治，足见功夫之深。治变动之痰，当温化健运，畅通气机；治结聚之痰，应温化散结，消之削之也。故取苓桂术甘汤与生姜泻心汤合方，再伍枳实破结下气，治痰饮而致心痞硬者，尤为合拍。

　　● 医案四

　　钱某，女，时年38岁。经闭6年，因经来涉水后，月经不行，用激素始通，继用之，经亦不潮。体胖，时觉心慌，身体重着，手指麻木，舌质淡，苔白，脉沉细而涩。乃气滞痰聚，阻遏经隧所致。

　　治法：治宜行气化痰，活血通络。

　　处方：方用苓桂术甘汤化载：茯苓9g，桂枝9g，炒白术15g，甘草6g，龙牡粉各9g，法半夏9g，陈皮9g，炒枳实9g，香附9g，焦山楂15g，茺蔚子9g，远志9g，淡竹茹9g。3剂，水煎，日3次，温服。

　　二诊：服上方后，月经来潮，仍见小腹作胀，手指关节屈伸欠利，此为痰湿未尽之象。除每月经前1周服药3剂外，另以茯苓60g，桂枝30g，苍术、白术各30g，甘草30g，香附60，陈皮60g，枳实60g，焦山楂120g，远志60g，茺蔚子60g，泽兰60g，当归60g，川芎30g，赤芍60g，共为小蜜丸。每次服50粒，日2次，服后，经调身健。

　　按：经来涉水，湿困脾阳，中阳受损，湿聚生痰，流注冲任，阻滞胞脉，故致经闭。盖经水乃血所化，源于水谷精微，今月事既闭，水谷精微不能化血通经，反为躯脂，故形体肥胖。痰湿壅遏气机而见指麻，清阳不运而见心慌。方用苓桂术甘汤健脾涤痰，陈皮、半夏、远志、枳实、竹茹、香附理气燥湿，佐山楂、茺蔚子活血消瘀。此方为苓桂术甘汤与温胆汤之合方，取温化痰饮与分消走泄并行之义。后以丸剂善后，功效亦同，此汤丸互用，是法外之法也。

　　李今庸临证中，应用苓桂术甘汤之病例较多，临床疗效卓著，本文仅举验案数例，然规矩可见。精义尚有不尽者，尚需在今后的临床实践中深悟。