▲周仲瑛 国医大师（1928.6-2023.10）
周仲瑛，首届国医大师，江苏省中医院主任中医师。从事中医临床工作至今70载。提出“三毒说”“瘀热论”等新理论，疗效显著。对病毒感染性疾病提出“病理中心在气营，重点在营血”的新观点。
近年来，周仲瑛回顾多年来中医应对外感热病的临床经验，结合中医应对非典、重症流感等的辨治体会，发表《热病辨治勾要》一文，提出“热、痉、厥、闭、脱为外感热病五大证”，并总结出“热辨证型，痉察虚实，厥分寒热，闭为热痰瘀，脱为气阴竭”的辨治热病五大要领，对中医应对急性外感热病具有重要学术意义，但因内容过于简练，未经深入阐述，不易理解其内涵。本文拟从外感热病五大证的内涵进行阐释，介绍如下，以飨同仁。
外感热病的五大证
热证是指以发热为主要表现的一类外感急性热病。其中，发热是外感热病的一般见症，即常证；痉、厥、闭、脱则为外感热病的变证，与病情发展、疾病的预后、转归密切相关。
● 热
热作为五大证之首是外感热病的必有表现，尤其以高热为多见。同时发热往往贯穿疾病的始终，代表着疾病的发生和持续状态。发热的程度和特点提示疾病的病因及相应病机。高热往往提示病情程度重，其基本病机为邪毒炽盛，正邪相博，误治或治疗不及时，往往变证迭出，影响预后。
如在《伤寒论》中就记载了大量因误汗、误吐、误下导致结胸、心下痞，甚至加速六经传变的不良结局。热象不解、持续缠绵往往意味着病因、病机更加复杂，为治疗带来困难和挑战。这在某些烈性传染病或湿温类疾病中屡见不鲜。此外，寒热往来、日晡潮热、身热不扬、发热夜甚、夜热早凉等发热类型，均对辨证具有特指作用。
● 痉
痉是指肢体拘挛强直或手足抽搐，可表现为手足抽搐，牙关紧闭，两目上视，颈项强直，甚则角弓反张。发痉多为肝风内动所致，是外感热病发展过程中病情危重的标志。其发生机制为热毒炽盛，引动肝风，风火相扇，熏灼筋脉，或热盛伤及津液，筋脉失养，最终导致筋脉拘急或抽搐。在外感热病中，痉证多分为热盛动风、阴虚生风两种类型。热极生风之热常源于心火、肺火、肝火、胃火等；阴虚生风则为热伤阴津，筋失濡养，虚风内动所致。前者多在疾病初期或极期，而后者多在疾病的后期。
● 厥
厥也是外感热病病程过程中的重症，为疾病发展过程中出现四肢厥冷、清冷不温的阶段，重者昏愦、不省人事。前者为肢厥，后者为昏厥。其病机多为外邪内犯，郁闭气机，可使气机逆乱，阴阳之气不相顺接，发为昏厥。正如《伤寒论·卷第六·辨厥阴病脉证并治第十二》言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”其他也可因病程过长导致津伤气耗，阳气亏损而出现四肢清冷。另外，大汗亡阳亦可致厥，不可不察。外感热病的厥证与内伤有所不同，如内伤疾病中的厥证多为气厥、血厥、痰厥等。
● 闭
闭为邪气壅盛，蒙蔽心神所致。外感热病由外感六淫、疫气侵袭人体而致病。从伤寒而论，寒从热化，闭证多在阳明经发生；从温病（包括瘟疫）而论，多从卫气营血传变，闭证多在气营分、血分也不少见。
因此，无论伤寒、温病，闭证的发生，多由热盛所致。然而单纯热闭心包不多见，往往为热伤阴津，炼液为痰，或热灼阴血，化而为瘀，热、痰、瘀互结为患，终致蒙蔽心包。需要指出的是，闭证和厥证均有神机失用的临床表现，如神昏、不省人事，但两者的病机不同。前者为有形之痰热、瘀热蒙蔽心包，后者为气机紊乱，气滞络瘀，阴阳不相顺接为主。两者病机不同，需要加以区分。
● 脱
若邪气旺盛，正气持续损耗，一旦正气衰竭，气不内守，可致由闭转脱，汗出不止，神识不清，面色苍白，气息衰微，而成脱证。脱证是疾病发展的最终阶段，救治不及时，预后凶险。外感热病的病因可分寒热之邪，而从临床来看，热邪多而寒邪相对偏少。即使寒邪为患，入里往往化热，因此病程的极期往往以热毒亢盛为病机的主要方面。一方面邪热为患，伤津灼液，导致阴液大伤，成亡阴之证；另一方面身体机能过度消耗，一旦衰竭，从阴脱而致阳亡，固摄无权，而成气脱之证。
五大证的出现往往代表疾病的发生、加重，以致病机进一步复杂化，同时对治疗带来新的问题和挑战。因此，这五大证，尤其是痉、厥、闭、脱是外感热病发展过程中的急重证，必须加以重视。深入探讨其发生演变规律，对进一步提高相关诊疗水平具有重要的理论意义和临床价值。
医案举隅
患者某，在校大学生，因发热、咳嗽、胸痛于1998年8月26日于本地某医院住院治疗。西医诊断：重症肺炎，胸膜炎。先后应用多种抗生素及支持疗法，发热不减，进而出现呼吸困难。胸片显示：右侧气胸，双侧胸腔积液。血培养提示金黄色葡萄球菌及霉菌生长。9月30日出现中毒性休克及多脏器衰竭。遂延周仲瑛会诊。
症见高热、神昏、痉厥、喘息等危重表现，病情极为凶险。中医诊断为闭证，辨为痰热壅盛、闭塞肺气、内陷心包、引动肝风、伤阴耗气，而致内闭外脱。治以扶正固脱、清化痰热、平肝息风、开窍醒神，数法并用，以期脱固、窍开、热清、风定、喘平。药用安宫牛黄丸、紫雪丹、羚羊角粉、猴枣散等。
二诊：热毒仍盛，有正气外脱之势，加重清透之力，祛邪以防脱，加用金银花、连翘、淡竹叶、青蒿等药物。
三诊：鸱张之势得以遏制，外脱之正气得以顾护，峰回路转。继续予以清化、固脱、开窍、息风，危候得解，窍机渐开，脱象得固。
四诊：邪热之势渐缓，身热渐平，神志已清，痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾，遂在原方中减去大队清热之品，加重平肝息风、清化痰热、补益气阴之力。
按：本案是一则周仲瑛回顾病案，具体内容不够详细，但具体过程及理法方药均已具备。该案患者是一名在校学生，发病急骤，很快出现神昏、痉厥等危重证候，病情复杂。既有痰热为患，又有气机闭塞，累及心、肝、肺三脏，合并气阴耗伤。从治法来看，急则治标，以固脱、开闭为原则，加以清热、息风、平喘，主次分明，疗效显著，待内闭外脱之势得以遏制，则法随证变，再以平肝息风、清化痰热、补益气阴为主进行善后。周仲瑛在谈急难症的救治体会时，强调越是急危重症，越能体现中医辨证论治的特色，虽然并不排除西医疗法的作用，但不能轻视我们自身的优势。由此案可见一斑。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
