▲李士懋 国医大师（1936-2015）
李士懋，第二届国医大师，中国中医科学院传承博士后合作导师，国家药审委员，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李老在50余年的中医教学、临床工作中，坚持在中医理论指导下辨证论治，诊治疾病尤重脉诊，在背痛治疗方面有着丰富经验。现将其平脉辨治背痛临床经验介绍如下，以飨同仁。 编者按：平，平衡之意；平脉，意为把脉、切脉。 背痛，是指大椎穴以下、腰以上的部位因某种原因引起疼痛不适的一种临床常见症状，与背困、背沉等背部酸楚不适症状有轻重之别，可出现在多种疾病之中。临床上，背痛一症治疗困难、疗程较长且易复发，使其成为现代社会难以医治的痼疾，对人们的生活质量有着严重影响。 ● 气滞血瘀背痛案 患者，女，时年55岁。2012年11月21日初诊。诉背痛伴见胸闷3月。加重1周。患者3月前因生气后出现背痛背沉，伴见轻微胸闷、气短，经休息后缓解。后症状时有反复，患者未予重视。近1周生气后上述症状再次出现，且较前加重，口服复方丹参滴丸不能迅速缓解，故而来诊。 刻下症：发作性背痛背沉，伴见轻度胸闷气短，神疲少言，性急易怒，无口干、口苦，纳可寐安，二便调。舌暗红瘀斑，苔白，脉沉涩。 诊断：（气滞血瘀型）背痛，胸痹心痛（西医称为冠心病）。 治法：活血通络止痛。 方宗身痛逐瘀汤加减，方药：怀牛膝10g，地龙12g，羌活12g，秦艽10g，香附8g，红花12g，川芎8g，五灵脂10g，赤芍12g，当归12g，姜黄9g，没药10g，鸡血藤30g，黄芪20g，炙甘草6g，7剂，水煎服，每日1剂。 11月29日二诊：药后背痛明显好转，舌暗，苔薄白，脉涩。上方去红花、没药、姜黄、赤芍，加薤白12g，瓜蒌20g，桂枝10g，改黄芪30g，继服7剂。 12月6日三诊：背痛症状消失，其余诸症亦平。嘱患者继服上方7剂以巩固。 按：身痛逐瘀汤为王清任治疗瘀血身痛的名方。李士懋尝借此方移治气滞血瘀而以背痛为主症的冠心病患者。此例患者虽罹患冠心病，然临床表现却以背痛为主，属仲景所言“胸痛彻背”者。 分析患者舌脉瘀滞之象明显，是心有支别之络脉为气滞血瘀所阻，致心中气塞而不和，心阳无法敷布于外，阴气当令，治之者，急当行气活血以通心阳，李士懋初诊投以身痛逐瘀汤加减。获效后二诊顾及其胸闷气短之症，诊其脉已不沉，可知气血已得宣通之机，而正气尤可支持，遂酌减活血之力，用人参瓜蒌薤白之法，滑润以通塞结，健运胸旷之阳。此例患者李士懋据脉施治而先后定法，“有是脉，定是证，用是药”。 ● 外感风湿背痛案 患者，女，时年36岁，2011年4月3日初诊。诉淋雨后背痛1周。患者于1周前因淋雨着凉后出现肩背疼痛，曾自行服用布洛芬等止痛药效果不佳，遂求中医诊治。刻下：背痛，酸困重着，得温则痛减，局部皮温不高，无发热，稍畏风，纳可寐安，二便调。血常规、红细胞沉降率及x线等检查均无明显异常。舌淡，苔白，脉浮紧。 诊断：（外感风湿型）痹证（着痹）。 法则：祛风除湿，通络止痛。 方宗羌活胜湿汤加味，方药有羌活15g，独活15g，藁本10g，防风10g，川芎12g，蔓荆子10g，苍术15g，麻黄4g，桂枝9g，炙甘草6g，生姜5片，7剂，水煎服，每日1剂。 4月11日二诊：药后稍有汗出，疼痛即明显减轻，舌淡，苔白，脉浮。上方加当归15g，继服7剂痊愈。 按：羌活胜湿汤为《内外伤辨惑论》中治疗风湿在表的名方，《类证治裁·肩背手臂痛论治》中曾说：“肩背痛、脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气郁不行，羌活胜湿汤。”是以明言，此方对足太阳经气的疏通畅行作用。李士懋初诊时根据此患者舌淡，苔白，脉浮紧而诊为外感风寒。盖脉浮者，邪气轻浅也，虽经七日之久，而尚未传变，在表可征；紧者，“总是寒邪来作寇，内为腹痛外身痛”，寒袭而营卫俱郁，必借发汗之力以散越寒气。 本例患者外感风湿之邪，伤及足太阳膀胱经，经脉阻滞，气血不畅，故而背痛明显。因湿邪困厄，肢体酸楚重着，故加苍术、麻黄以并行表里之湿，助祛湿通络止痛之功，加桂枝疏风解表，增加散越之力。二诊得汗，加当归一味增其养血柔筋之功，继服而收全功。 ● 大气下陷背痛案 患者，男，时年68岁。2010年12月21日初诊。诉背痛伴见咳嗽3月，加重3天。患者3月前无明显诱因出现背痛背沉．伴见咳嗽、咳痰，痰色白量多。曾就诊于当地医院诊断为慢性阻塞性肺疾病，对症处理后未见明显缓解，时有反复，近3天症状再次出现，且较前加重。 刻下：背痛背沉，咳嗽、咳痰，痰色白量多，神疲少言，自觉吸气困难，善太息，无口干、口苦，纳可，夜寐欠安，二便调。舌淡伴齿痕，苔白，脉沉无力。 诊断：（大气下陷型）肺胀（西医称为慢性阻塞性肺疾病）。 治法：补益宗气，升举止咳。 方宗升陷汤加减，方药：黄芪30g，党参15g，升麻10g，柴胡10g，桔梗8g，枳实6g，防风8g，沙参10g，款冬花10g，炙甘草6g，7剂，水煎服，每日1剂。 后患者继服30余剂，诸恙皆平。 按：升陷汤为张锡纯治疗胸中大气下陷的名方。张锡纯曾曰：“以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气既下陷，元气包举肺外以鼓动其润辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也。”根据此患者舌淡伴齿痕，苔白，脉沉无力而诊为大气下陷。脉沉而无力者，以气血无力鼓动，脉形不充，上不应指，实是气陷不足之征。 李士懋认为，慢性阻塞性肺疾病属于中医肺胀范畴，病位主要在心、肺，因肺主气，心主血，气血相互维持，则胸背分为阳气所充，升降有序。而本例宗气大伤，无力升举，出现背痛、咳嗽等症。治以升陷汤升举胸中既陷之大气，运用大量风药鼓舞气血之生发，酌加冬花止咳化痰、沙参补益肺气等。二诊见大气稍定。继予汤方，复其脉形。 ● 中气不足背痛案 患者，男，时年76岁，2013年4月3日初诊。诉久坐背痛2月余。刻下：观弈久坐则背痛，背困，稍显疲乏，平素易感冒，余无明显不适，纳可寐安，二便调。舌淡，苔白，脉濡。 诊断：（中气不足型）背痛（西医称为肌筋膜炎）。 治法：补中益气。 方宗补中益气汤加味：苏叶6g、防风6g、黄芪20g、白术10g、陈皮10g、升麻8g、柴胡6g、党参20g、当归15g、炙甘草6g、大枣5枚、生姜5片。7剂，水煎服，每日1剂。后继服14剂痊愈。 按：李士懋认为，本例患者为老年男性，不耐久坐，疲乏，且易罹患外感，显系中气不足，表虚不达，气血不畅，经脉失润，故而背痛明显。《中医临证备要·背痛》云：“因肺主皮毛，背为胸中之府，治疗时可结合使用宣肺之法。使外邪易散。”故而酌加苏叶、防风以助宣肺之功。 ● 肝肾不足背痛案 患者，女，时年49岁，2012年9月3日初诊。诉背沉背痛2年。患者2年前无明显诱因出现月经淋漓不止后即后背疼痛，酸困不已，后每因月经出血量多而反复，曾遍服止痛药物效果不佳，故求中医诊治。刻下：后背疼痛，酸困不已，稍有心烦，疲乏懒言，纳可，寐欠安，二便调。月经延后，量多，色淡，无血块，无痛经。舌淡，苔薄白，脉弦尺弱。 诊断：（肝肾不足型）背痛（西医称为胸背肌筋膜炎，功能性子宫出血）。 治法：补益肝肾。 方为左归丸加减：熟地黄20g，白芍10g，当归15g，党参15g，山药15g，山萸肉15g，枸杞子15g，菟丝子12g，阿胶烊化10g，桑枝15g，鸡血藤20g，7剂，水煎服，每日1剂。 9月11日二诊：药后适逢月经来潮，诉疼痛较前减轻，舌淡红，苔白，脉弦弱。上方去阿胶，加狗脊15g，桑寄生15g，后加减继服30余剂痊愈。 按：左归丸为张景岳滋补肝肾之阴的名方，适用于肝肾不足、精髓亏损者。李士懋根据此患者舌淡，苔薄白，脉弦尺弱而诊为肝肾不足。脉弦为肝病，尺弱则为真水不足，二脉相兼，结合患者症状，可知此例肝肾之源匮乏，非大力培补，无法建功。其背痛者，盖因肝肾不足，奇经不能满溢，督脉和任脉不能发挥濡养的作用，致使局部困顿而作痛。二诊之际，背痛得减，说明药对证合，加狗脊、桑寄生，增其补益之功。此案亦可从侧面印证督脉、任脉与冲脉“一源三岐”之说。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
