国医大师张学文：辨治难治性高血压经验

　　张学文，首届国医大师，陕西中医药大学附属医院主任医师。擅长中医药治疗高血压病，对难治性高血压亦有深入研究，认为对于难治性高血压，需在把握该病中医基本病机、病性及重要兼夹证的基础上，详辨当前证候，分型论治。现将其诊疗难治性高血压思路介绍如下，以飨同仁。

　　难治性高血压是指：在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时。

　　中医古医籍中尚未见到难治性高血压这个病名，只有与其常见临床表现相类同的证候及其相应治疗的记载。现代中医根据临床表现、疾病的转归及并发症多将其归属于“眩晕”“头痛”等范畴；认为本病的发生与情志、饮食、年龄、内伤积损及他病耗伤肝肾有关；并对其病因病机提出了肝肾阴虚阳亢说、痰瘀热毒互结说、络风内动说及气血阴阳失调说等，不同的学说揭示了其病机的复杂性。治疗方面现代中医亦积累了不少临床治验经验，尤其是名老中医专家对难治性高血压的诊疗经验，值得推广与借鉴。

　　辨证

　　阳亢证是贯穿难治性高血压病程始终的基本病机　

　　不同难治性高血压患者临床表现各异，或眩晕、或头痛、或失眠，或表现为心慌、气短、乏力，或诸症并见，共性症状较少。但“血压高”这一体征却为所有难治性高血压患者所共有。若把这一体征作为一个共性症状，纳入中医的辨证论治体系进行辨证，则可把握该病的基本病机。

　　“察舌按脉，首辨阴阳”，八纲辨证亦首辨阴阳。故“血压高”这一体征首先应当纳入中医辨证论治体系中的“阴阳辨证”。阴阳是辨别疾病属性的两个纲领，分别代表事物相互对立的两个方面，如温热与寒凉、升高与降低、兴奋与抑制、躁动与沉静、亢进与衰退等。

　　中医理论把临床表现中具有温热、升高、兴奋、躁动、亢进等特性的这一类证候群辨证为阳证，与之相反的则归属为阴证。人体内有许多类似于阴阳的这类物质，总是共同存在，相互制约，发挥着兴奋-抑制、促进-对抗、收缩-舒张、升高-降低、损伤-修复等作用，以使机体在受到各种因素作用下依然能够保持动态平衡。如交感神经-副交感神经、促炎细胞因子-抗炎细胞因子、缩血管活性肽-舒血管活性肽等。

　　血压的异常升高，代表着心血管系统的自稳态被打破，交感神经功能亢进，一些心血管活性物质（例如缩血管活性肽-舒血管活性肽等）平衡失调，从中医角度看，此即阴阳平衡失调。正常状态下，阴阳制约平衡，既无太过，亦无不及，血压保持在正常范围内，而当各种诱发因素打破了这一平衡，导致阴不制阳，阳升太过，则会引起血压异常升高，“阳升太过则为亢”，故从阴阳辨证，血压异常升高这一症状归属中医“阳亢证”。

　　痰、湿、瘀是贯穿难治性高血压病程始终的重要兼夹证

　　长期血压异常升高导致组织器官血供失衡，或过多或多少，过多则充血，过少则缺血，血供过多壅塞脉道则为血瘀，溢于脉外则成瘀血；血供过少血行艰涩亦为瘀。津血同源，津不行则为湿，“血不利则为水”，水湿积聚，凝而成痰。诚如《诸病源候论》所说：“诸痰者，此由血脉壅塞，水饮积聚而不消散，故成痰也。”痰湿与瘀血既是病理产物，又都是致病因素，二者之间相互影响。痰湿阻滞使机体气机郁滞，无力推血运行，血行不畅，加重血瘀；瘀血阻滞，津液不行，又生痰湿，从而出现痰湿、瘀胶结为患状态，日久深入经络脏腑，终成痼疾，故治疗大多颇为棘手。

　　现代医学所认识的难治性高血压的某些病理现象亦类似于痰、湿、瘀形成过程，如：肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活引起的水钠潴留，类似于中医理论中湿邪弥漫血脉的状态，而中枢或局部组织（特别是肾脏）交感神经活性的过度增高触发动脉粥样硬化斑块形成的过程，则类似于中医理论中痰瘀互结的过程。

　　本虚是难治性高血压的基本病性

　　难治性高血压的诱发因素，既有不良生活方式耗损，又有年龄因素，亦有他病诱发。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张。”不良生活方式耗损正气，日久使脏腑机能虚损，阴阳制约失衡，阳气独亢于上；随着年龄的增长，尤其是40岁以后，各脏腑功能日趋衰退，正如《素问·阴阳应象大论》所载“年四十，阴气自半”，阴虚不能涵阳，致使阳亢于上；难治性高血压在中医属疑难病，疑难病的特点是病程多长，久病多虚，或历经治疗，药物杂投，邪未去而正已损，此即因虚致病。某些疾病日久耗气伤阴，亦可导致阳亢无制，此即因病致虚。因此，本虚是难治性高血压的基本病性。

　　论治

　　由于阳亢为难治性高血压的基本病机，痰、湿、瘀为其兼证，本虚为其基本病性，故治疗该病的总纲是以治阳亢为核心，兼顾痰、湿、瘀，不忘本虚。具体应用时需详辨当前证，用药贵在加减。

　　辨当前证以阳亢为主证时，多以天麻钩藤饮为基础方加减，方剂组成为：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、益母草、桑寄生、杜仲、天冬。张学文认为中医理论言阳亢多责之于肝，故阳亢证多从肝论治，用药以平肝潜阳为主，辅以清肝热、补肝肾、涵肝阳。

　　该方证涵盖了引起阳亢的3种类型：热盛而亢、肝阳上亢、阴虚阳亢。热盛而亢者，治之以寒；肝阳上亢者，平肝以潜阳；阴虚阳亢者，滋阴以涵阳。方中天麻、钩藤为君，平肝以潜阳；栀子、黄芩清热以制阳亢，天冬、石决明滋阴以涵阳，共为臣药，川牛膝、益母草活血化瘀，桑寄生、杜仲补肝肾为佐，其中强调，钩藤定要后下、磁石定要先煎方能有效，且剂量宜大，多30g左右。

　　当前证以湿邪偏重时，常用以五苓散合天麻钩藤汤加减，药用猪苓、茯苓、泽泻、白术、天麻、钩藤、益母草、白茅根、丹参、山楂、川牛膝、通草、桑寄生。当前证以血瘀为主证时，常用经验方清肝通络汤加减，方剂组成：丹参、夏枯草、赤芍、川芎、当归、郁金、天麻、钩藤、石决明、菊花、山萸肉、山楂。

　　若辨当前证以痰浊为主证时，张学文多选用经验方眩晕宁加减，方剂组成为：天麻、钩藤、磁石、菊花、桑寄生、女贞子、丹参、川牛膝、橘红、姜半夏、茯苓。在治疗难治性高血压当前证以虚为主时，张学文常以新加杞菊地黄汤作为基础方加减，气虚者酌加补气药，血虚者酌加补血药，阴虚或阳虚者，酌加滋阴药或补阳药。

　　如前所述，难治性高血压的基本病机是阴阳失调，阳亢于上，肾之阴阳是一身阴阳之根本，肾阴肾阳充足，阴阳互生互用，制约平衡，肾阴虚不能涵阳，以至于阳亢于上。故张学文选用新加杞菊地黄汤意在补肾养阴以治阳亢，方剂组成为：磁石、决明子、枸杞子、菊花、生地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、川牛膝、川芎、山楂。

　　典型医案

　　患者某，女，时年39岁，2014年10月9日初诊。患者于2013年8月发现血压高（205/110mmHg），未予诊治，2014年9月4日，因乏力就诊于陕西省西安市某综合三甲医院，就诊时血压220/130mmHg，查红细胞2.39×10^12/L、血红蛋白78g/L、血小板85×10^9/L、 肌酐429.6μmol/L、尿素氮16.04mmol/L、尿酸638.1μmol/L、尿隐血2+、尿蛋白3+；肾脏彩超示：双肾偏小并弥漫性病变、双肾动脉血流阻力增高。

　　门诊以慢性肾病5期、肾性贫血、恶性高血压收入肾病内科住院治疗，住院期间给予护肾、纠正贫血、降压等治疗，住院治疗1个月余，期间血压最低降到170/110mmHg，并且每至下午血压复升至190/120mmHg，虽经高血压专科医生会诊，反复调整降压药，仍然未能将血压降至正常范围，诊断为肾性难治性高血压。患者因个人原因未选择透析治疗，出院后前来寻求中医治疗。来诊时血压170/110mmHg，血红蛋白：81g/L，血小板：78×10^9/L，肌酐：396.7μmol/L， 尿蛋白：3+，患者除觉乏力外，诉每日下午时有头胀感，一过性耳内吹风样轰鸣声，其他无明显自觉不适。查体足踝部轻度水肿，面色晦暗，舌瘦小质淡白苔薄少，微黄腻，脉弦细数。

　　诊断：（阴虚阳亢、气血两虚兼水湿内停型）风眩；肾水；虚劳（西医称为难治性高血压病；慢性肾病5期；肾性贫血）。

　　治则：滋阴潜阳、补气养血兼利水渗湿。

　　方药：天麻钩藤汤合当归补血汤加减。药物有天麻15g，钩藤（后下）30g，黄芪30g，当归30g，阿胶（烊化冲服）20g，桑寄生20g，天冬15g，白芍15g，山萸肉15g，山药30g，泽泻15g，白茅根30g，女贞子15g，旱莲草15g，砂仁（后下）10g。15剂，每日1剂，水煎450mL，分早中晚3次，饭后温服。

　　10月25日二诊：测血压140/80mmHg，肌酐324μmol/L、尿蛋白2+、血红蛋白98g/L、血小板78×10^9/L。诉服药后血压平稳，未再出现午后忽高现象，足踝肿已消退，舌淡红苔薄白，脉细弦。守前方去白茅根加仙鹤草30g，20剂，煎服法同前。

　　11月15日三诊：诉偶觉腰部凉感，余未诉特殊不适。舌质淡红，苔薄白，脉右尺部细弦。虑其兼有肾阳虚证，遂加鹿茸5g，15剂，煎服法同前。

　　12月1日复查B超显示双肾形态及大小恢复正常，血小板恢复正常，血红蛋白101g/L，尿蛋白2+，肌酐315μmol/L，血压140/80mmHg。去鹿茸，守前方治疗3个月余，血压降至110/80mmHg，期间午后偶有波动，但未超过140/80mmHg。

　　按：该案属于继发性难治性高血压病，证属阴虚阳亢、气血两虚兼有水湿内停证。药物天麻、钩藤、天冬、白芍联用，具有清肝热、滋肾阴、平肝阳功效，为治阳亢核心药组；女贞子、旱莲草增强养阴功效；桑寄生补肾降压；黄芪、当归、阿胶补气养血；泽泻、山药、山萸肉泻肾火、固肾气、养肾阴，三药合用具有固肾祛邪之功效，用于治疗蛋白尿；砂仁醒脾调胃，行气化湿，意在预防诸补药滋腻碍胃。

　　肾主水，位于下焦，白茅根凉血止血利尿，配伍泽泻利水渗湿，有助肾通调下焦水道之功，配伍旱莲草凉血止血，用以预防血小板过低引起出血。后待水肿消退去白茅根加仙鹤草补虚止血，仙鹤草配伍鹿茸以治疗血小板减少；鹿茸为补肾壮阳血肉有情之品，中医理论有“阴消阳张”之说，用鹿茸意在促进肾脏形态及大小的恢复。但在用鹿茸期间发现血压有升高趋势，故在肾脏大小恢复正常后又去之。

　　小结

　　综上，阳亢证是贯穿难治性高血压病程始终的基本病机，痰、湿、瘀是其重要兼证，本虚是其基本病性。在理论阐述时固然可以截然分开，但实际诊疗过程中发现，在同一患者身上，极少会以某一独立症候存在，故根据辨证情况，治阳亢、治瘀、治痰、治虚等治疗法则，又可综合使用，甚至一方多法皆用，重在加减，具体加减何药，剂量多少，需熟稔药物的性味归经、主治功效，结合当前症状与体征，辨证而用，方能切中病机。