国医大师李济仁：治疗肺癌骨转移医案解析

　　● 李济仁认为肺癌多为“肺虚标实”。肺虚有肺阴虚、肺气虚、气阴两虚之别，常合并脾虚、肾虚；标实多以痰湿、血瘀为主。

　　●李济仁认为恶性肿瘤治疗过程中在邪正相对平衡状态下，会出现“带瘤生存”阶段，中晚期肿瘤患者积极治疗的同时应考虑“带瘤生存”，以延长生命周期、提高生活质量。

　　● 李济仁在运用虫类药时特别注意顾护正气，中病即止，并常配伍扶正之品，使邪去而正不伤。

　　随着临床研究和基础实验研究的不断深入，“正虚致癌”这一理论观点逐渐成为共识。肿瘤的发生发展是机体邪正交争的过程，受到某些病因的长期影响，均会形成“正虚”的关键病机，进而导致脏腑功能失调、气血津液运行失常，气郁、血瘀、痰毒、湿邪蕴结脏腑，积久形成有形肿物。

　　正如《素问·评热病论》中所讲“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。不同类型肿瘤发生的病因病机虽不尽相同，但其发病机制均离不开“正气虚损、邪气停踞”这个关键病机。隋代巢元方《诸病源候论》中说：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”此为虚劳积聚候，即虚劳病的一种，“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也”。

　　五劳为志劳、心劳、疲劳、忧劳、思劳，又肺劳、心劳、肾劳、脾劳、肝劳；六极为气极、血极、筋极、肌极、胃极、精极；七伤为阴寒、阴痿、里急、精少、精清、精连连、小便苦数，又大饱伤脾、大怒伤肝、强力举重久坐湿地伤肾、形寒寒饮伤肺、忧愁思虑伤心、风雨寒暑伤形、大恐惧不节伤志，极大丰富了肿瘤“正虚”病机的认识。

　　宋代《中藏经》曰：“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉，久之不除也，或积，或聚，或癥，或瘕。”金代张元素在《医述》中论积证：“壮人无积，虚人则有之。脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”明代李中梓《医宗必读》提出“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，明代张景岳《景岳全书》亦云“凡脾胃不足及虚弱失调之人，皆有积聚病”。这些都说明脏腑虚亏是肿瘤发生的内在因素，也是其他致病因素导致癌瘤发生的前提条件。

　　肿瘤因虚而成，肿瘤形成后寄生于人体，耗气伤血，正虚进一步加重。此外，手术治疗、化学治疗、放射治疗等是西医治疗肿瘤的有效手段，但这些治疗手段在达到祛邪作用的同时，也损伤了人体正气。如手术切除部分脏器组织后气血亏虚；射线火热毒邪灼伤肺津出现干咳、胸痛等症，多见于肺癌肺燥阴亏证和气阴两虚证；化学治疗药物多为热毒之物，多耗气伤津，损伤脏腑而致乏力、脱发、口干等，甚至造成肾功能不全，形成心肾两虚、肝肾两虚、脾胃亏虚等证型，均可进一步加重正气亏虚的程度。

　　现将李济仁，首届国医大师，曾任皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）主任医师临证经验总结如下，以飨同仁。

　　临证经验

　　李济仁认为肺癌多为“肺虚标实”，“肺虚”有肺阴虚、肺气虚、气阴两虚之别，临床常合并脾虚、肾虚；“标实”多以痰湿、血瘀为主，I、II期患者证型多以肺脾气虚为主，III期患者可见肺脾气虚、肾阴亏虚、肺阴亏虚等证型，IV期患者以气阴两虚为主；在肺癌发病过程中，随着手术、放化疗、靶向治疗耗气伤津，阴亏则热毒愈盛，痰湿证逐渐减少，瘀毒证有所增加，但气虚、气阴两虚贯穿始终，同时因为人体正气亏虚，免疫功能下降，多会发生肿瘤的生长、扩散和转移，临床多见于气阴两虚证患者。

　　李济仁一直强调中晚期肺癌患者应“带瘤生存”。在不可治愈恶性肿瘤漫长的治疗过程中，当人体正气与病邪处于相对平衡的状况下，则可以出现“带瘤生存”的特殊阶段。此时的治疗目的，应针对患者体质、重要脏腑、免疫及骨髓功能状况、生活质量的评估，制定个体化、动态调整的扶正抑瘤方案，以期达到及延续正邪相对平衡的状态，从而达到延长患者生存期、减轻痛苦症状、提高生存质量的目的。

　　李济仁临床治疗肺部肿瘤，多以益气、补血、滋阴、温阳等扶正治疗为主，并根据肺部肿瘤的位置、大小、性质，辅以清热解毒、软坚散结、化瘀消肿之法。以下分享李济仁治疗肺癌骨转移典型医案一则。

　　典型医案

　　谢某某，女，时年68岁，司机。2017年2月9日就诊。主诉：咳嗽1年余、肩背部疼痛半年。现病史：患者1年多前无明显诱因下出现干咳，受寒后加重，就诊后给予消炎、镇咳治疗，效果欠佳，具体用药不详。2016年4月复发，经抗炎等对症治疗后，咳嗽缓解，后出现肩背部不适。近2月患者自觉肩背部酸胀及腋窝疼痛不适加重，白天疼痛为甚。食纳尚可，眠安，二便基本正常。舌红苔黄腻，脉沉。

　　2016年4月肺活检示：纤维平滑肌组织、软骨组织及少量挤压的肺泡组织，其间见纤维素渗出，少量淋巴细胞浸润。右肺上叶活检示：黏膜急、慢性炎。“纤支镜刷出物”镜检：未找到恶性肿瘤细胞。“痰”涂片×2张（HE）镜检：未找到恶性肿瘤细胞。2016年12月23日胸部CT平扫示：1.右上肺占位，考虑肺癌伴纵隔、肺内及胸椎、肋骨多发转移；2.右肺门及纵隔淋巴结转移。

　　西医诊断：右上肺占位伴骨转移。

　　中医诊断：肺积（正虚邪实）。

　　治法：扶正祛邪，抗癌止痛。

　　处方：黄芪50g，炒白术15g，土茯苓30g，半枝莲15g，半边莲15g，白花蛇舌草25g，金荞麦30g，制玄胡30g，制乳香12g，制乳香12g，制没药12g，百合30g，南沙参15g，北沙参15g，天冬15g，麦冬15g，三棱10g，莪术10g，川芎15g，川贝9g。7剂，水煎温服，每日1剂，分早、中、晚3次服下。

　　2017年2月14日二诊：患者上方服后，诉肩背部酸胀及腋窝疼痛不适症状同前，白天疼痛为甚，口苦，食纳尚可，眠差，二便基本正常。舌红苔黄腻，脉沉。嘱原方继服。

　　另拟外用的中药离子导入方：肉桂12g，制附片12g（先煎），当归12g，制川乌12g（先煎），制乳香9g，制没药9g，秦艽10g，制大黄9g（后下），炒白芍15g，制玄胡20g，透骨草15g，海风藤15g。14剂，水煎外用，每日1剂，分早、中、晚3次离子导入。

　　因患者肩背酸痛，故加用中药离子导入法随证治之，离子导入方以温中散寒、祛瘀通络、抗炎镇痛为主。中药离子导入法是以经络学说理论为依据，以电荷同性相斥的原理，利用连续性电流将药物送至治疗部位体内的一种治疗方法。操作时先将浸有药物的敷贴放置在相应腧穴，然后放置电极板，在两个电极板间形成一个稳定电场，将药物离子不经血液循环而直接透入皮下组织内部，并在组织内保持较高的浓度和较久时间。

　　2017年2月17日三诊：患者内服汤药已尽，在内服、外治相结合后，患者自觉肩背部酸胀及腋窝疼痛不适较前好转，口苦，食纳尚可，眠差，二便基本正常。舌红苔黄，脉沉。方已奏效，原内服方加全蝎6g、石斛15g，14剂，水煎温服，每日1剂，分早、中、晚3次服下。离子导入方随证继用。嘱患者定期复查肿瘤指标、胸部CT、骨扫描。

　　按：本案肺癌骨转移归属于中医学骨瘤、骨蚀、骨瘘疮、骨痹、骨疽等范畴，主要症状是疼痛及功能障碍，甚至病理性骨折。李济仁认为，正虚邪实是肺癌骨转移的基本病机。正虚为本，以肺、脾、肾三脏虚为主；邪实为标，指气滞、痰瘀、癌毒痹阻筋骨。就肺癌而言，虚以气虚、气阴两虚为主。气虚运行不畅则成气滞，气不行则血不运、津不布，血不运则成瘀，津不布则生痰，气滞、血瘀、痰湿相互胶结又可形成癌毒，故实以气滞、痰瘀、癌毒为主。肺癌骨转移病位在肺、骨，由于病程迁延日久，肺气阴两虚。

　　本案一诊方中大剂量黄芪与炒白术相须为用，补气为主，川芎活血行血，通行十二经脉，共奏调和气血之效；另外取土茯苓、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、金荞麦增强清热解毒、消积抗癌作用；制玄胡、制乳香、制没药、三棱、莪术等止痛类中药合用，对缓解患者肺癌骨转移疼痛起到治标作用；川贝、南北沙参、百合、天冬、麦冬专养肺阴、清肺热、止咳，诸药合用，共奏标本兼治，扶正抗癌止痛之功。

　　二诊时，患者反馈疼痛控制欠佳，疼痛是肺癌骨转移的常见症状，严重影响患者的生活质量。李济仁自创离子导入方：肉桂、制附片、制川乌温里祛寒之效强，多用于骨、关节、风湿性疼痛；制乳没、制玄胡继续加强止痛作用，当归、炒白芍养血活络，大黄在此用意为化瘀通络，秦艽、透骨草配伍藤类药海风藤，以其轻灵，易通利关节而达四肢，具有祛风湿、止痹痛之功，诸药合用，以达温中散寒、祛瘀通络、抗炎镇痛之效。

　　三诊时，患者通过内服、外用相结合，自觉肩背部酸胀及腋窝疼痛不适较前好转。方已奏效，加全蝎6g。全蝎味咸、辛，性平，有小毒，有息风止痉、通络止痛、攻毒散结的功效。对于邪气深经入骨，全蝎能使浊去凝开，气血冲和。肿瘤晚期，癌毒盘踞，正气极虚，治疗应以补益扶正为要，加石斛补肺气、养肺阴。李济仁言：“在运用虫类药时，要特别注意顾护正气。虫类药性猛力专，临床疗效较好，但多有毒性，不良反应明显，治疗时不耐一味猛烈攻伐，以致犯虚虚之戒。应中病即止，常配伍扶正之品，使邪去而正不伤，效捷而不猛悍。”