国医大师郭子光：治疗慢性肾炎经验

　　郭子光，第一届国医大师，生前曾为成都中医药大学主任医师、教授。郭老在临床上，以“病证结合”的思维方式为辨证特点，突出中医特色。临床涉及面广，尤对心血管、血液、呼吸、神经、泌尿系统疾病和外感内伤发热等疑难病症有丰富经验。

　　对于慢性肾炎的治疗，目前学界多从瘀血立论，主要是依据系膜增生和肾小球硬化等现代医学的病理知识。在临床工作中，郭子光强调慢性肾炎早期治疗的重要性，在肾脏还未发生明显病理改变前，就应该积极采用中药进行治疗，可以延缓及控制病情，防止或延迟系膜增生及肾小球硬化等肾脏病理变化的出现。

　　在慢性肾炎早期的辨治中，郭子光强调治疗的重点和难点在于蛋白尿和水肿的消除，郭子光从风论治取得了较好的临床效果，现总结介绍如下，以飨同仁。

　　在慢性肾炎中，诸多的原因都会导致风邪袭扰这一病机的产生，只有审因论治，才能做到治病求本。郭子光将慢性肾炎中风邪产生的原因归纳为以下几个方面。

　　#肺脾气虚与风邪袭扰

　　肺脾气虚的患者往往容易遭受风邪，出现反复感冒的情况。肺脾气虚者，卫气化源不及，敷布无力，卫外失司，易致风邪侵袭。卫气主要由脾胃运化的水谷精微所化生，《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”“卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”偏于肺气虚者，郭子光多选用玉屏风散；偏于脾气虚者，多选用补中益气汤，在此基础上选用防风、苏叶、羌活等风药。

　　临证要点在于感冒与肾炎病情的相互影响。肾炎患者机体免疫功能低下，容易感冒，而临床上感冒又会加重肾炎的病情，导致尿中蛋白增多，血肌酐、尿素氮等肾功指标升高。故补益肺脾加祛风的治法在慢性肾病的治疗中发挥了多重功效。首先，脾气得健，其固摄作用增强，可以减少蛋白精微的漏出。其次，肺脾之气得健，脾运化水液，肺主治节可使水液代谢有常，有利于体内水湿的排出。最后，通过补益脾肺与风药同用，可以预防感冒的发生，有利于肾炎病情稳定。

　　#脾肾阳虚与风邪袭扰

　　脾肾阳虚的患者往往有风邪留恋的病机，临床上医家常温补脾肾，而忽略了风邪留恋的病机。《灵枢·本藏》载：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”卫气根源于肾，外应于腠理毫毛，肾阳一虚，卫外无力，易致风邪侵袭，风邪侵袭后呈现正虚邪恋、病程较长、反复缠绵的特征，其偏肾阳虚者，以金匮肾气丸或真武汤为主；偏脾阳虚者，桂附理中汤为主。

　　郭子光指出在此种证型的辨治中，作为临床医生需熟知患者的药后反应。脾肾阳虚的慢性肾炎患者经过治疗后部分患者会出现腹痛、腹泻的表现，这其实是用药切中病情，疾病趋于好转的一过性反应，医生需提前告知患者，以消除患者顾虑。《伤寒论》第278条中“虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”，论述了太阴病中脾阳恢复（脾家实）后，通过腹泻排出腐秽的过程。在慢性肾炎中，由于脾肾阳虚，气化不及，推动无力，患者体内风邪、水湿甚至痰浊、瘀滞蓄积日久，在使用了温补脾肾和祛风药的药物后，正气来复，托邪外出，故通过腹泻排出浊邪，是药中病所的表现，郭子光指出此种腹泻一般在开始服药的前几日出现，之后可自止，特点为泻下畅快，大便质地偏稀，水较多，无肛门坠胀等不适，并且腹泻后患者精神状态佳，自觉浑身清爽是辨证要点。

　　#肝肾阴虚与风邪内生

　　肝肾阴虚，下焦血少，阳无以化，水道闭塞，亦可致小便不利而浮肿。其症多见头昏烦热、腰酸无力、口渴不饮、小便短黄、脉弦细。此即《医法圆通·卷二·小便不利》“下焦血少，邪热遂生，热结于尿隧，闭其水道流行之机，故小便不利……法宜扶下焦之阴”。郭子光以六味地黄丸为主治疗。这类症候在肝肾阴虚的基础上，往往易致风邪内生，常见头晕、血压升高等肝风内动的表现。风药的选择上，郭子光多选用蝉蜕-僵蚕配伍，可平息内生之风，此种证型不宜选用辛温之性的风药。

　　此证型的辨治还有两点需要强调：第一，对此等症候，郭子光强调若囿于“病痰饮者，当以温阳和之”的理论，不在临床活法圆通，看到水肿就随意使用桂枝、附子，易生热，可引起咽痛缠绵、腹泻不已、浮肿增剧的不良反应。第二，如果患者已经开始消瘦，舌面少苔见裂纹，说明阴精已伤，需要以滋补肝肾为主。不能看到水肿，专事通利，反而致阴伤更甚，这也就能解释为什么在临床上有的患者反映服用六味地黄丸后会上火，是因为原本病已阴虚较甚，六味地黄丸中渗利之药造成阴津又伤，故虚火内生。

　　在上述审因论治的部分，介绍了郭子光针对风邪的病因病机使用风药，但在临床中，即使没有明显风邪的症状，郭子光在处方中也常酌加风药，他认为风药不仅发挥了祛风的作用，还有胜湿、活血、促进生机等多方面作用。

　　#从风论治可祛风

　　慢性肾炎中的一些临床症状提示了“风”的病机。在肾炎早期，肾小球滤过率增多，表现为小便量增多，尿频尿多。风性疏泄，风邪袭扰致膀胱与肾疏泄太过，故风药对于尿频尿急这一症状具有良好的改善作用。皮肤瘙痒一症在慢性肾炎患者中较为常见，氮质代谢产物在皮肤下的沉积，继发性甲状旁腺功能亢进引起钙质沉积以及肾炎引起的一些神经病变等多种原因都可导致皮肤瘙痒，风甚则痒，风邪郁于营卫之间，正如《伤寒论》第23条云：“以其不能得小汗出，身必痒。”风为百病之长，除了风邪郁于皮下，也易兼湿浊毒邪，故在慢性肾炎皮肤瘙痒症的辨治中，酌加风药，可以引药达表，驱邪于外，改善皮肤瘙痒的症状。

　　#从风论治可化湿消肿

　　水肿的消除是慢性肾炎治疗的重要环节，郭子光认为几乎没有一例在水肿消除以前，其蛋白尿转阴或肾功能改善者，故消除水肿是治疗慢性肾炎应当首先考虑的问题。郭子光认为中医消水肿，不能把茯苓、泽泻、猪苓等具有利水消肿功效的中药当成西药的利尿药来使用，特别是正虚明显的患者，如果再大量使用通利之药，只会加重病情，中医治疗应着眼于脏腑气化功能的恢复。

　　风药消水肿有多途径功效。首先，风药可促进气化功能。《景岳全书·杂证谟·肿胀》云：“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气，若气不能化则水必不利。水化于气，其标在肺。”所以对于水肿的治疗，郭子光强调恢复人体自身的气化为要。

　　风药可以醒脾升清，促进脾对水液的运化，风药可以宣肺，促进肺的宣发肃降功能，从而促进肺脾对水液的调节。其次，风药可就近祛邪，将风与水湿之邪从表排出。《素问·水热穴论》说：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为浮肿。本之于肾，名日风水。”风邪客于玄府致水肿发生，故使用风药可将风与水湿之邪经皮肤排出，这也是《素问·汤液醪醴论》“开鬼门”及《金匮要略》“腰以上肿当发汗”治法的体现。

　　最后，风可胜湿而消肿。《医述·杂证汇参·湿》中做了较为形象的论述：“风能胜湿，犹湿衣悬透风处则易干。”《古今图书集成·医部全录卷二十七》曰：“后世止知水肿，不知有风水之义，但知利水，而并不用风药……用羌活以入膀胱，独活以入肾，防风行四肢，苍术发表胜湿，干葛、白芷入阳明，柴胡和解表里，甚则用十二经引经药，无不应手而愈。”其中，羌活、苍术、防风都是郭子光的临床常用药。

　　#从风论治可活血化瘀

　　目前对于慢性肾炎从瘀论治是主流。风药可“有中化无，兼有开郁……化瘀之功”。郭子光指出慢性肾炎病程中的确存在瘀滞这一病机，特别是小便有血或镜检有红细胞，都提示了瘀滞致出血，但并不是在临床上只有使用活血化瘀药才能起到消除瘀滞的作用，特别是在疾病早期，或长期的使用活血药，反而有耗气伤正之嫌。肺助心行血，风药促进肺气在全身的敷布，也可起到促进血行，防止肾脏病理改变的作用，用风药行瘀滞具有整体与局部结合、病因与病机同治的优势。

　　#从风论治可促进生机

　　在五行中，胆是风木之腑，风是春之气，具有生发之性，故具有促进生机的作用。《素问·六节脏象论》言：“凡十一脏皆取决于胆。”李东垣解析：“胆者，少阳春生之气，春气生则万物安。故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆也。”张志聪亦说：“胆气升则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫人禀五常，因风气而生长。”

　　只有人体气机运行正常，才能促进气化，维持和修复脏腑之气，从而彰显人体的蓬勃生机。慢性肾病患者常需使用补肾药物，但补肾药物多甘温厚重，有壅滞气机之弊，有临床医家提出于补肾药物中加入一两味风药，可借其轻扬、升散之性可使补而不滞，使阳气当升则升，即借风药轻灵之性，助肾阳上蒸。

　　郭子光认为在慢性肾炎的辨治中，选加风药，可以增强补益药物的功效，改善患者疲倦、乏力、懒动的症状，促进患者身体机能。《金匮要略》中提到“五脏元真通畅”，风药起到了通畅元真，补而不滞，从而促进生机的作用。

　　患者某，女，时年50岁。1999年5月12日初诊。患者患有慢性肾小球肾炎，服西药效果不明显。刻诊时热象不明显，虚像不突出，从其尿中有泡沫，颜面、下肢有浮肿来看，认为乃风湿浊邪郁结，影响肾与膀胱气化所致。拟从实论治，以祛风、除湿、通利为法，选性味平和，不偏寒热之品与服，以观后效。给予僵蚕15g，蝉蜕15g，防风15g，薏苡仁20g，石韦20g，茯苓20g，泽泻20g，仙鹤草20g，车前子20g。浓煎，每日1服，分3~4次服。

　　至同年7月25日之前，郭子光与患者通过电话和通信方式了解病情。上方服10余剂，其浮肿尽消，尿蛋白（++）。以后每周尿检1次，每2周前来更方1次，均以上方或加茵陈、山药、谷芽、酸枣仁之类1~2味，病情未继续发展。后因尚有肺脾肾虚之象，治以补肺卫、升脾气、温肾阳，兼祛风除湿治之，用玉屏风散、补中益气汤、金匮肾气丸、升降散诸方化裁与服。后嘱早上服金匮肾气丸6g，晚上服补中益气丸6g，服半年，追踪观察至2000年5月中旬，未发现异常。

　　按：肾病蛋白尿患者若小便见大量泡沫，则为典型的风邪鼓动之象，且风邪易兼夹他邪合而为患，有风寒之因。劳累汗出或遇气候异常变化之际，风邪夹寒而成风寒之邪，先伤于皮腠，进而内束于肺，渐致寒引邪降，下移于肾，此即“肺移寒于肾”。寒为阴邪，寒邪伤阳，以致阳虚者更虚，阴邪盛者更盛，则蛋白尿难以根除。本案患者就诊时尿中有泡沫，颜面浮肿，风邪鼓动之像明显，由于其热象不明显，故用僵蚕、蝉蜕、防风三药，辛温与辛凉同用，经调治，病情得到有效控制。