▲刘祖贻 国医大师（1937.7-）
带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒经再激活引起的感染性皮肤病。中医学根据本病部位及形态等特点，将其称为“蛇串疮”“火丹”“缠腰火丹”“火带疮”等。国医大师刘祖贻擅治中医内外妇儿疑难病证，对带状疱疹有独到见解。刘老从伏气温病角度辨治带状疱疹取得良好的疗效。现将刘祖贻治疗带状疱疹的辨治思路介绍如下，以飨同仁。 带状疱疹临床表现 带状疱疹可受劳累过度、思虑过度、外感六淫、特殊生理周期等诱因引起发病。此为正气受损，伏邪伺机而发，符合伏邪“因虚而发”的发病特点。常见临床表现分为两种： 1、无前驱症状的发疹，符合伏邪的隐匿、潜伏期无症状的临床特点，此属“伏邪自发”，可因寒邪伏于少阴，随阳气之升发而化为火（热）毒，灼伤肌肤而致，可见疱疹红赤、灼热疼痛、疼痛剧烈、疱壁紧张，以及脓疱、血疱、糜烂、渗出等皮损； 2、有前驱症状的发疹，可见轻度乏力、低热、食欲不振、恶寒等全身不适的前驱表现，随后发疹处的皮肤有灼热感或疼痛感，接着潮红有斑，很快出现粟粒至黄豆般大小的丘疹，成簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱。这可因外感新邪引动内伏已久的寒邪，化热而发病，符合伏气温病的发病形式。 上述临床表现符合伏气温病的里热先见、自里内发、由深而浅的传变特点，正如王士雄《温热经纬》所云：“伏气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分。”疱疹消退后，最常出现的并发症是带状疱疹后遗神经痛，可因治疗不彻底或治疗不当，难以祛除伏邪，使其在体内不断积聚，故见疼痛缠绵难愈。这也符合伏气温病迁延难愈的致病特点。因此，从带状疱疹常见临床表现可以看出，带状疱疹的发病形式、发病特点和传变规律均与伏气温病相符。 病因病机 《温热逢源·详注灵枢素问伏气化温诸条》记载：“郁久而发者为温病……有伏气内发之温邪，即内经所论者是也。是则冬伤于寒，正春月病温之由；而冬不藏精，又冬时受寒之由也。” 而《温热逢源·伏温从少阴初发证治》认为：“原其邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴。逮春时阳气内动，则寒邪化热而出。其发也，有因阳气内动而发者，亦有时邪外感引动而发者。”伏邪在春夏阳气内动之时外发，此因肝属木，归为厥阴，与春时相通应，春时为少阳之时，易外发，如《温热经纬·内经伏气温热篇》引章虚谷曰：人身生阳之气，根于肾脏，始发于肝木……邪伏血气之中，必随生阳之气而动，动甚则病发。 故伏邪伏于少阴，发于厥阴。然厥阴之表，名曰少阳，则多见伏邪易从少阳之经彰显于外。刘祖贻认为，带状疱疹多由肾虚感受寒邪或寒邪夹他邪，伏于少阴，久伏化温，蕴结不解，化为火（热）毒，灼伤肌肤所致，其病机特点为正虚邪伏。 分期论治 刘祖贻结合几十年临床经验，总结出分期论治带状疱疹，以卫气营血辨证为主，以透邪为基本原则，治法关键在于透热解毒。 ➤ 疹前期 疹前期为未出疹之时，多以神经痛为最主要的临床表现，临床可结合患者既往有无带状疱疹病史综合判断，若有带状疱疹的病史，考虑伏而再发的可能性大，治以透邪为主，以辛凉透邪为治法，予以升麻葛根汤加减，药用金银花、连翘、升麻、葛根等辛凉透疹、清热解毒，佐以生地黄、白芍益阴和营，使以甘草调和药性。 ➤ 出疹期 出疹期是自出疹至疱疹消退阶段，多为气血同病。刘祖贻认为，结合出疹期红斑、红疹、水疱等皮损表现，可按温病卫气营血进行辨证，兼以皮损辨证和部位辨证，治当遵祛邪为先、透邪为主原则，以透热泄火解毒为主要治法，采用内外兼治。刘祖贻临证自拟效验方青银解毒汤为内治的基本方，药用金银花、大青叶为君，意在气血两清、透营转气，仿清营汤“入营犹可透热转气”之法；臣以连翘、栀子、蒲公英清解气分，清热解毒；佐使以白芍、甘草益营阴而缓急止痛，仿《伤寒论》芍药甘草汤之意。诸药合用，共达凉血泄火、透热解毒、消疹止痛之效。 皮损辨证以皮疹颜色为要点。凡皮疹鲜红，丘疱疹和疱壁紧张的小水疱，痛如火燎，多伴口干口苦，溲黄，大便干，舌质红、苔黄或黄腻，脉弦滑数，证属邪在气血，火毒炽盛证，治宜凉血泻火、解毒透疹。方选青银解毒汤加减，药用大青叶、金银花、蒲公英、白芍、连翘、野菊花、栀子、甘草。凡皮疹色淡，疱疹松弛，水疱多，成群簇集，伴口不渴，食少腹胀，大便时溏，舌淡胖或淡红、苔白或白腻，脉沉缓或滑，证属邪在气血、湿热蕴毒证，治宜凉血解毒、清化湿热。方用青银解毒汤加减，药用大青叶、金银花、蒲公英、白芍、连翘、野菊花、栀子、甘草、薏苡仁、白术、车前草。外治法选用雄黄、青黛、冰片（1∶3∶0.3）。水调外敷患处，视疱疹面积进行取量，每日更换1次，一般3天见效，1周内可痊愈。 ➤ 疹后期 疱疹完全消退后常出现后遗神经痛，是一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。刘祖贻认为此乃余邪未净，在气在血，其火（热）之毒伤阴，阻塞经络，气滞血瘀，致疼痛缠绵，遵“除邪务尽”原则，治疗仍以祛邪为主，滋阴养血、化瘀止痛为辅，兼以扶正为法。若皮损部位疼痛不止，伴夜眠不宁，舌黯红或舌尖边有瘀斑，苔薄黄，脉弦，乃余邪未净，阴亏血瘀证，治以透热解毒、滋阴养血、化瘀止痛。方以青银解毒汤加减，药用大青叶、金银花、蒲公英、连翘、野菊花、栀子、生地黄、白芍、延胡索、甘草、乳香、没药。 典型医案 患者，女，时年48岁，2015年3月10日初诊。4天前，患者无明显诱因出现左侧胁肋部疼痛，初始局部皮肤未见异常，于昨日夜间疼痛加重，左侧胁肋可见水疱，彻夜难眠。刻下：左侧胁肋部疼痛明显，局部沿肋骨走向条索状水疱、色红、疱壁紧张发亮、灼热痛，伴心烦易怒，口干口苦，纳可，小便黄，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。 诊断：（邪在气血、火毒炽盛型）缠腰火丹（西医称为带状疱疹）。 治则：凉血泻火，解毒透疹。 方药：青银解毒汤加减。组成：大青叶12g，金银花15g，蒲公英15g，连翘10g，栀子10g，柴胡12g，黄芩9g，龙胆草6g，虎杖15g，白芍30g，甘草10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服，并嘱患者调畅情志，合理作息。 另外用方：雄黄10g，青黛30g，冰片3g，研成细粉后混匀，再用水调匀，临睡前清洁患处后，取本品适量在患处均匀薄涂一层，然后用纱布覆盖固定，次日清晨洗去。见效即止。 2015年3月17日二诊：疼痛明显减轻、可耐受，水疱大部分消失，皮损渐愈，大便通畅。守方加延胡索30g，全蝎6g，加强行气活血、通络止痛之功，兼清余热，巩固治疗。患者服完7剂后，诸症消失。 按：本案患者为缠腰火丹之属。根据病变位置、口苦口干、心烦易怒及二便、舌脉，可知为一派肝胆火热之象。刘祖贻结合《医宗金鉴》对缠腰火丹的阐述及伏气温病的理解，提出带状疱疹出疹期需内外兼治，以卫气营血辨证为主，兼用皮损辨证和部位辨证，治宜凉血泻火、解毒透疹，方以青银解毒汤加减。该方以金银花、大青叶为君，气血两清、透营转气；臣以连翘、栀子、蒲公英清解气分、清热解毒；佐使以白芍、甘草益营阴而缓急止痛。又发于腰胁肋部而加黄芩、柴胡，口苦、溲黄而加龙胆草，此三者合用有龙胆泻肝汤之意；大便干加虎杖，具有泻热通便、凉血活血、清热解毒之功，不仅引药入血分，且导热下行，引邪外出。外治方能迅速结痂止痛。复诊时，疱疹大部分消退，守方加延胡索、全蝎以减轻疼痛症状，也能预防带状疱疹后遗神经痛发生。■ 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
