输卵管阻塞性不孕的常见病因包括机械损伤（有人流史、曾做过宫腔镜术、腹腔镜术等）、炎性疾病病史（阑尾炎、盆腔炎）、结核病史等。不同的病因对输卵管病变影响程度和临床症状均不同，故许润三在临床诊治过程中，非常重视局部辨病，提出局部辨病和全身辨证相结合的双重诊断方法。 机械损伤导致的输卵管阻塞多伴有盆腔黏连，表现为血瘀积聚。炎性输卵管阻塞归结为瘀血停滞于胞脉；炎性渗出液过多则可引起输卵管积水，即瘀血内停影响津液布散而积为水湿；结核性输卵管阻塞的病理特点是钙化灶及瘢痕组织形成，归结为瘀阻胞脉的重症。因此，局部辨病就是辨清病因，针对性地选择抗炎性渗出、抗结核、消积水、松解黏连的药物，使治疗的针对性更强，疗效更显著。 输卵管阻塞的病变机理是在致病因素作用下，导致脏腑功能失调、气机郁结、血行受阻而瘀血阻于胞脉，治疗输卵管阻塞性不孕的基本大法为“理气活血、化瘀通络”。临证根据四逆散加味创立“通络煎”作为主方，同时结合输卵管造影结果，或辅以活血利水，或辅以软坚散结，全身调理和消除局部病变相结合，共达理气活血通络之功。 自拟通络煎组方思路 通络煎主要药物组成：北柴胡10g，枳实12g，赤芍15g，甘草10g，路路通10g，穿山甲9g，丹参30g，水蛭10g，三七粉3g（冲服），黄芪30g，土鳖虫10g，蜈蚣5条。通络煎以四逆散为主方，方中北柴胡、枳实疏肝解郁、调达气机而散瘀结；赤芍入肝经，善走血分，有活血散瘀之效；甘草能行足厥阴、阳明二经污浊之血；丹参既助赤芍活血散瘀，又可养血防止阴血耗伤；穿山甲入肝经，善于走窜，性专行散，引药上行入血脉达病所，又可散瘀滞；蜈蚣、土鳖虫等虫类药物均可破血逐瘀、散结通络；三七粉化瘀定痛；黄芪补虚扶正。全方配伍，有攻有补、有散有通。 通络煎的含义包括以下4个方面：①通络煎中四逆散出自《伤寒论》，用于治疗少阴枢机不利、阳气不得宣达的四肢逆冷证，适用于肝气郁结、气机不利的患者。女子以肝为先天，而不孕症患者多因为求子心切，易出现肝气郁结而导致情志不畅等问题；同时女性的生理特点为“阴常不足而阳常有余”，因此，针对不孕症患者，选用宣达瘀滞的四逆散作为主方。②结合输卵管阻塞性不孕的主要病机“胞脉闭阻”，在四逆散基础上，加入活血通络之蜈蚣、穿山甲、土鳖虫等虫类行散之品。③活血、破血必损气、耗阴血，故加入黄芪以补气、丹参以活血养血，达到祛瘀不伤正的效果。④许老推崇局部辨病，因此不同程度的输卵管阻塞，加入药物亦不同。盆腔黏连明显者，加入桂枝30g，威灵仙15g，以增加通络之效；输卵管积水者，选用活血温通走窜之品，通利积水，如王不留行30g，白芥子10g，鹿角霜30g。 中药保留灌肠 从解剖学角度看，直肠为子宫的邻近器官，直肠静脉丛壁薄、数目多，使盆腔脏的静脉系统像一个水网相连的沼泽，而且子宫和直肠之间的静脉丛相互吻合。中药保留灌肠的药物可以通过静脉丛渗入盆腔微环境，促进盆腔血液循环状态，改善组织营养，降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出，从而有助于炎症吸收、黏连松解和癥瘕消散，达到治疗效果。许老认为，中药保留灌肠在治疗女性输卵管阻塞性不孕方面具有优势，根据多年临床经验，创立通络灌肠方。 通络灌肠方药物组成：莪术20g，细辛3g，透骨草30g，赤芍30g，蒲公英30g。将药物水煎2次，浓缩至100ml，每晚灌肠1次。若患者保留灌肠时间少于4h，许老建议原方中加入收敛涩肠之诃子10g，五倍子10g，温阳止泻之补骨脂10g。 验案举例 患者，女，时年28岁，2018年10月18日初诊。 主诉：未避孕未孕1年。 现病史：结婚2年，婚后夫妇未避孕1年未孕。 刻下症：末次月经2018年10月10日，平素情绪欠佳，乏力明显，伴有腰酸，纳可，多梦，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦细。既往史：无盆腔炎、结核、阑尾炎病史，无手术史，无药物过敏史。 婚育史：12岁月经初潮，月经规律，27天一行，经量中，有少量血块，无经行腹痛，伴有经前乳房胀痛；行人工流产术1次，宫外孕1次（2017年3月右侧输卵管异位妊娠，腹腔镜下行右侧输卵管切除术）；男方精液常规检查无异常（A级精子37%）。辅助检查：①基础体温双相；②规律性监测卵泡三周期，均提示有优势卵泡（直径＞18mm）排出；③2018年8月24日子宫输卵管碘油造影：右侧输卵管不通，左侧输卵管通而不畅，形态迂曲，20分钟后盆腔弥散欠佳。 诊断：（气滞血瘀型）不孕（西医称为继发不孕属输卵管阻塞性不孕型）。 治法：理气活血、化瘀通络。 处方：通络煎加味。 方药：北柴胡10g，枳实12g，赤芍15g，甘草10g，路路通10g，穿山甲9g，丹参30g，水蛭10g，三七粉3g（冲服），黄芪30g，土鳖虫10g，蜈蚣5条，桂枝30g，威灵仙15g，莪术30g，远志6g。21剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服，经期停服。同时辅以中药灌肠，予通络灌肠方加诃子10g，21剂，每日1剂，睡前保留灌肠5～7h，经期停用。嘱用药期间工具避孕。 2018年11月23日二诊：服药后诉腰酸、腰腹部有牵扯感，大便偏稀。舌淡、苔薄白、边有齿痕，脉弦细。上方通络煎加味基础上加补益肝肾之菟丝子50g，桑寄生30g；健脾益气之麸炒白术30g。21剂，每日1剂，用法同前。中药灌肠处方同前，睡前保留灌肠5～7h，经期停用。 2018年12月28日三诊：患者服药期间腰酸、乏力等症状消失，无特殊不适。纳眠可、二便调。故继服二诊处方2个周期（21天为1个周期）。同时予中药灌肠处方同前，继续灌肠。 2019年3月2日四诊：患者目前服用通络煎、通络灌肠方灌肠各105剂（完成周期治疗）。现有生育诉求，末次月经2019年2月26日，现为月经周期第6天，规律监测卵泡（月经周期第12天起监测），改用调冲方补益肝肾，以辅助卵泡生长。处方：北柴胡10g，紫河车10g，山萸肉10g，山药20g，熟地黄20g，红花3g，鹿茸片3g，当归20g，香附6g，益母草20g。21剂，每日1剂，分早晚2次温服。 2019年3月25日五诊：末次月经时间2019年3月24日，周期26天，今为月经周期第2天。患者未诉特殊不适，故继服调冲方14剂，同时监测卵泡，待有优势卵泡（平均直径＞18mm）后指导同房。 2019年4月28日六诊：月经未来潮，查尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，提示早孕。 2019年5月10日七诊：盆腔彩超示：子宫增大，宫内可见妊娠囊3.5cm×1.6cm，胎芽1.0cm，可见胎心搏动。患者一般情况可，转入产科建档。2020年6月电话随访，顺产一健康男婴。 按语：患者为育龄期女性，排卵及男方精液无异常，结合2018年8月24日输卵管造影结果，考虑其不孕与输卵管阻塞相关，故诊断为输卵管阻塞性不孕。患者生育要求强烈，久不受孕而情志不畅，结合舌脉，辨证为气滞血瘀证，选用通络煎为主方治疗，同时辅以通络灌肠外治法进行局部治疗。二诊患者诉腰酸、乏力，考虑患者体瘦，单用化瘀通络之品导致耗气较多，而出现乏力、腰酸等脾肾两亏症状，故在原方基础上加用菟丝子、桑寄生，以补肾益精；麸炒白术以健脾祛湿。三诊患者一般情况可，许老推崇效不更方的思路，故继续用二诊处方治疗两个周期。许老认为：输卵管阻塞性不孕的基本疗程是规律性口服90剂通络煎加味和灌肠90剂通络灌肠方。该患者遵医嘱采用内服通络煎、外用通络灌肠方，治疗5个周期，完成周期治疗。停药2个月后顺利妊娠。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
