▲李士懋 国医大师
案例九：脉沉弦细而涌诊为阴虚阳亢化风 李某，男，50岁。2012年5月12日初诊。 平素高血压、冠心病，血压在160/105mmHg左右，服硝苯地平控制在130/90mmHg。现头晕，心悸，胸闷，烦躁易怒，寐差，他无明显不适。脉沉弦细而涌，舌绛红，少苔。 证属：肝肾阴虚，阳亢化风。 法宜：滋补肝肾，平肝息风。 方宗：三甲复脉汤。 处方：生龙牡各30克（先煎），炙鳖甲30克（先煎），龟甲30克（先煎），白芍18克，地黄15克，山茱萸12克，五味子6克，牛膝10克，桂枝8克，炙甘草8克，丹参15克。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。 5月19日复诊。药后心悸、头晕、寐差明显好转，即刻血压145/108mmHg，药已中病，稍事加减，继服30余剂，血压归于正常，停药观察。 按：此初诊因脉沉弦细而涌，且舌红绛少苔，故而诊为肝肾阴虚，阳亢化风，予三甲复脉汤加减治疗。有问脉沉弦细而涌何以诊为阴虚阳亢化风？ 《脉学汇辨》云：“沉而细者，属阴分，则见下血、血痢等症。”《濒湖脉学》云：“细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖。”脉沉弦细实为肝肾真阴亏损，不充脉道之象。脉涌则为其阴虚而阳亢化风，风阳旋于上之征。《难经》云：“阴维为病苦心痛。”阴维为奇经八脉之一，隶属于肝肾，是以肝肾阴亏病发头晕、心悸等。叶天士云：“下虚者宜从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。” 李士懋认为临床治此，复其真阴，草木之品其力薄，非运用血肉有情之品始能奏效。通补奇脉肝肾，选龟甲、鳖甲即是此意。另他于方中加龙骨一味，实为此方之妙笔，一则借其潜降之性，滋阴潜阳，收敛正气；二则利用其“引逆上之火，泛滥之水而归其宅”（陈修园语）之性以治痰，防止痰随风火而走动，肆意为患。 10 案例十：脉沉弦细无力右甚诊为阳虚水泛 马某，女，49岁。2012年5月6日初诊。 高血压3年余，服西药控制在130/96mmHg左右。现头晕，胸闷，短气，多痰，小便失禁，四末冷，他无明显不适。脉沉弦细无力右甚，舌淡，苔滑。 证属：阳虚水泛。 法宜：温阳化水，健脾化痰。 方宗：真武汤合苓桂术甘。 处方：茯苓10克，桂枝8克，白术10克，炮附子12克（先煎），干姜6克，半夏9克，白芍9克，甘草6克。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。 5月13日复诊。药后头晕胸闷，短气多痰明显好转，即刻血压140/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服50余剂，血压归于正常，停药。 按：此初诊因脉沉弦细无力右甚，舌淡苔滑，故而诊为阳虚水泛，予真武汤合苓桂术甘治疗。有问脉沉弦细无力右甚何以诊为阳虚水泛？ 李士懋以脉诊中左为阴，右为阳。脉沉取无力而右甚，知其为阳虚。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“弦则为减，减则为寒。”又云：“脉偏弦者，饮也。”张路玉亦说：“凡病脉弦者，皆阳中伏阴之象。”明其为阳气虚馁水饮泛溢。细则因其气血虚衰无力鼓搏所致，此细必沉取无力为其应。 诊此阳虚水泛之脉，李士懋认为其人素体阳亏，水湿内停，当遵叶氏之言，温阳镇水与通阳利水同施。阳衰者，温之于下，阴盛者，驱镇于内，阴霾散则阳气展，是以三焦水道通利，阴浊散尽，血压自降。他于此方中独守意于白芍一味，认为阳虚水泛之人，其“邪水盛一分，则真水少一分”，治此用白芍“护阴”亦颇为重要。 11 案例十一：脉弦无力诊为气虚风动 范某，男，44岁。2006年6月19日初诊。 高血压已半年。药物控制在140/110mmHg。现头晕，阵发性胸痛，气短，汗多，左上肢麻，他无明显不适。脉弦无力，舌可。 证属：阳虚气弱，虚风萌动。治宜：益气温阳，佐以息风。 处方：生黄芪60克，炮附子15克（先煎），白术19克，党参15克，茯苓15克，桂枝12克，炙甘草6克，当归15克，全蝎10克，蜈蚣10条。14剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。 7月2日复诊。胸痛减，头昏目胀，晨起恶心，脉仍弦无力，舌可。上方将生黄芪加至120克，炮附子改30克，并佐山茱萸30克。临证加减60余剂。血压稳定于120/90mmHg，无他不适。停药。 按：此初诊因脉弦无力，经脉失养，而诊为阳虚气弱，肝风萌动，予大剂黄芪配伍治疗。有问脉弦无力何以诊为气虚风动？ 脉沉取无力，乃阳气虚无力推行气血以充脉道，脉道失充，则血府失去温煦濡养而弦，此阳气虚而弦，必弦而不任重按。阳气虚，清阳不达于巅，虚风窃居阳位故头晕；寒痹于清旷之野而胸痛；津液失于固护而汗多；窜于经络而肢麻。 李士懋认为此案乃阳虚气弱，而致肝气萌动。治应重用黄芪以补气复阳息风。世人皆云：“参芪少量兴奋，大量抑制。”而不知二者均是背离辨证论治之旨，其属气虚明显者，此时不可计较其“兴奋”、“抑制”之说，重用参芪益气，谨守病机，每收良效。且张锡纯云：“黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”《本经》又云：“（黄芪）主大风”。 故李士懋认为黄芪集补气、升举、息风为一体，配伍以全蝎、蜈蚣等品，实为治疗气虚型高血压之佳品。 12 案例十二：脉象弦硬尺弱诊为肾虚风动 赵某，男，69岁。2011年8月2日初诊。 5年前患脑梗死，血压高，多在170/100mmHg左右，服硝苯地平控制在150/90mmHg。现头晕时痛，足如踩棉，嗜睡，他无明显不适。脉弦硬尺弱，舌黯，苔厚中黑。 证属：肾虚风动。 法宜：益肾息风。 方宗：地黄饮子。 处方：熟地12克，山茱萸15克，麦冬10克，五味子10克，巴戟天10克，肉苁蓉12克，菖蒲9克，远志10克，茯苓12克，天麻15克，炮附子10克（先煎），肉桂8克（后下），鹿角胶12克（烊化），全蝎10克，蜈蚣10条。14剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。 8月16日复诊。药后足软、嗜睡略显好转，即刻血压140/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服60余剂，血压已归于正常，停药。 按：此初诊因脉象弦硬尺弱，故而诊为肾虚化风，予地黄饮子加减治疗。有问脉象弦硬尺弱何以诊为肾虚风动？ 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“弦则为减。”减即不足也。此脉之弦硬有似真脏脉，脉动搏指，此乃胃气不足，弦多胃少，本虚标实之证，切不可妄行开破，犯“虚虚实实”之戒。其尺弱则标明其肾阴阳俱亏，肾亏则无以资助五脏而化风。 河间地黄饮子治风痱，肾虚痿厥，乃阴阳双补之方。《素问·脉解篇》说：“太阳所谓……入中为瘖者，阳盛已衰，故为瘖也。内夺而厥，则为瘖痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”此案乃下虚上厥，厥气逆上则脉弦硬，然尺虚为其肾气衰惫之根，故用地黄饮子双补阴阳。方中桂、附、巴戟、苁蓉之类，李士懋以为肾虚则必有阴邪上乘，此四味原为驱逐浊阴而设，不可轻易去掉。 另方中用山茱萸，因李士懋最解张锡纯“得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉”之意。故此重用之，一则收敛真气，防止厥脱；二则防温阳之品致使气升无制而浮动。 用药特点 综观李士懋平脉辨证治疗高血压的方法，简要总结其用药特点如下。 平脉辨证，用药不拘。 在临床上，“平脉辨证”是李士懋在张仲景思想的启悟下延伸出来的治病大法，即一切疾病均从脉象上找问题，也从脉象上找方法。他基于平脉辨证的基础上遣方用药，自是胸有全局。治疗高血压，是在脉象上权衡阴阳气血，在方药上体现宣通补泻，以法统方，方中有法，一切游走于方药之中，而又超乎方药之外。 擅施药对，提高疗效。 他在临床上注重药物配伍，喜用药对。龙骨、牡蛎合用，滋阴潜阳，化痰平肝；全蝎、蜈蚣同用，为息风止痉之良品；仙茅、仙灵脾合用，二仙共奏温补肾阳之功；天麻、钩藤同用，平肝息风之力雄；陈皮、半夏、菖蒲，三药合力化痰以健脾，防肝风夹痰内扰。这些药对精简实用，或二药相伍，或三四成组，药精而不杂，方简而效宏，在一定程度上提高了高血压的临床治愈率。 总之，高血压病机在于阴阳失调、气血失和，而非一词一句可全概之。调和阴阳、畅达气血，升者以降、降者以升、寒者以温、热者以寒，随证施治，方无定方，法无定法，稗使阴阳气血和调，则高血压诸症自可痊愈。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
