禤国维,第二届国医大师,广东省中医院主任医师。广州中医药大学首席教授,博士研究生导师。擅长治疗脱发病、痤疮、荨麻疹、红斑狼疮等结缔组织皮肤病和其他疑难皮肤病。现将禤老治疗皮肤病经验总结如下,以飨同仁。 • “毒邪”指有强烈致病作用、对人体毒害深的邪气,是有别于六淫的特殊病因,多因六淫、七情、痰饮、瘀血等邪气蓄积不能疏散,郁久顽恶,厚积超过常态而形成。 • 在疑难皮肤病的辨治方面,除祛除常见致病因素外,从病因病机上重视毒邪致病,治疗上重视解毒祛邪,是发扬中医病因学说中的传统理论的关键,更是提高疗效的关键。 • “皮肤解毒汤”由乌梅、莪术、土茯苓、紫草、苏叶、防风、徐长卿及甘草组成,全方关键在于解除外犯之毒与内蕴之毒,根据各种毒邪之轻重随症加减即可。 “毒”释 “毒”的本义指“毒草”,《说文解字》云:“毒,厚也,害人之草,往往而生。” “毒”在中医学中的含义极为广泛,主要可概括为四个方面:其一,指药物或药性,如《周礼·天官》:“医师掌医之政令,聚毒药以共医事。”其二,指诊断,多见于外科疾病,如丹毒、疔毒、委中毒等。其三,指治疗,如拔毒、解毒、排毒等方法。其四,指病因,如《素问·生气通天论》:“虽有大风苛毒,弗之能害。”提出了“外在之毒”致病的可能性;又如《素问·五常政大论》:“少阳在泉,寒毒不生……阳明在泉,湿毒不生……太阳在泉,热毒不生……厥阴在泉,清毒不生……少阴在泉,寒毒不生……太阴在泉,燥毒不生。”指出了“内生之毒”的产生和制约之法;再如《素问·五常政大论》王冰注:“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也。”说明了无论邪气过盛还是蕴结日久,均可化“毒”。 由上可见,《内经》“毒邪”的概念,是根据其本义,指有强烈致病作用、对人体毒害深的邪气,是有别于六淫的特殊病因。《伤寒杂病论》中,有“阴毒”“阳毒”为病的记录,如《金匮要略·百合狐惑病证治》中说:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血。”“阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。”至《诸病源候论》,亦有有关“蛊毒”“药毒”“饮食中毒”及“蛇兽毒”“杂毒病诸候”的记载,不仅丰富了致病毒邪的内涵,同时使有关病因学理论进一步发展。温病学中,温热疫毒致病的理论已占据主导地位。近现代许多中医学家亦对毒邪学说进行不断地丰富和发挥,一般认为,“毒”多因邪气(包括六淫、七情、痰饮、瘀血等)蓄积不能疏散,郁久顽恶,厚积超过常态而形成。 此外,随着现代社会科技的发展和人类生存环境的变化,出现了许多过去不为人知的新病种和致毒因素,如工业废气、汽车尾气、农药、化肥等释放的有毒气体、建筑或装修材料释放化合物等,药品的毒副作用,工业废水排放对水源的污染,肉、禽、蛋、食品中的生长素、催肥剂、防腐剂、各种添加剂等以及噪声、通讯、电话、电脑、电视的电磁波、超高频率对人体的干扰等,均属于“毒”的范畴。 “毒”与皮肤病 中医理论体系中,“毒”邪有内外之分。其中,“外毒”指由外而来,侵袭机体并造成毒害的一类病邪;“内毒”指由内而生之毒,系因脏腑功能和气血运行失常,使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出,蕴积体内而化生,如粪毒、尿毒、痰毒、瘀毒等。内毒多在疾病过程中产生,既能加重原有病情,又能产生新的病证,多标志着疾病进入较复杂阶段。 “毒”作为一个独立的病因,有其特殊致病特性,如暴发性、剧烈性、危重性、传染性、难治性、顽固性等。四时不正之气往往是毒邪产生的先决条件,故不能将毒邪与六淫截然分开,而毒邪也具有类似六淫的属性,常和六淫夹杂致病,故临床上可称为“风毒”“湿毒”“温毒”等。 风、湿、热邪是皮肤病最常见的致病因素,这些邪气侵及人体后,若不能及时化解,与阳热体质相合,极易化火,蕴而成毒。若邪气伏于体内不发,感春夏温热之气,则伏毒自内而出,表里皆热,熏蒸体肤,而成疾患。若内伤七情,五志化火,宣泄不得,蕴毒生热,亦可发为皮肤疾患。 有文献统计了近年来与中医“毒”相关的文献有929篇,涉及的与“毒”相关的疾病189种,大多见于复杂性、难治性疾病之中,其中论述皮肤病“毒”证相关的文献仅次于大内科系统疾病。 大凡由“毒”所致的疾病,主要有两个方面:一是自外感受,如直接为温热毒邪所侵袭,或间接由风、寒、湿、燥等邪所转化;二是素体阳盛或阴亏,兼以七情失调,气有余便是火,火自内生,壅而成毒。 除六淫、七情、外伤、禀赋等病因病机之外,禤老认为,许多疑难皮肤病的发病和迁延常与“毒邪”蕴结有密切的关系。 在疑难皮肤病的病因病机中,常常由于病情反复不愈,导致风、湿、热邪胶着难解,日久均可化毒,壅遏不解,内伤脏腑,阻碍气血,耗伤津液。病程越久,蕴毒越深,“毒”邪致病之机越需要重视。 例如系统性红斑狼疮,多病情多变、病机复杂,但虚虚实实之中,肾阴亏虚而瘀毒内蕴是贯穿病程之主线,从本病最常见的临床征象“颜面红斑,身热起伏,脱发,面赤潮红,腰膝酸痛,劳则加重,头目眩晕,女子月经不调,经色紫暗,或经来腹痛,甚则闭经,反复口舌生疮,肌肤瘀点、瘀斑,舌质黯红或有瘀点,苔黄,脉细数”等症状来看,补肾阴,解瘀毒,标本兼治乃切合病机之良策。 此外,多种疑难皮肤病与禀性不耐的关系尤为密切。空气、水、日光、动物、食物、药物、金属等是与人类关系密切的环境、生物和化学物质,一般人接触上述物质通常不会产生致病反应,但是许多皮肤病患者接触后往往能产生致病作用或加重病情。这种由于禀性不耐导致疑难皮肤病的高敏反应与《辞源》所说“物之能害人者皆曰毒”十分吻合,尤其凸显出“毒”在疑难皮肤病的病因病机中的重要地位。 基于此,禤老认为,在疑难皮肤病的辨治方面,除了祛除常见的致病因素之外,从病因病机上重视毒邪致病,治疗上重视解毒祛邪,不仅是发扬中医病因学说中传统理论的关键,更是提高疗效的关键。 皮肤解毒方 “毒”邪致病的治疗,一是用针对毒邪的药物直接解除之,包括用清、消、汗、下、吐等方法,使毒邪从汗液、尿液及消化道等排出体外;二是增强和调节机体自身的抗毒能力,以抵御毒邪对人体的损伤,即扶正祛邪法。解毒法中,有清透、清泄、清解、清降、清通、清凉、清开等治法。 历代医家对“毒邪”病证和解毒方药的运用积累了丰富的临证经验。《金匮要略》治阴阳毒,用升麻鳖甲汤,其中升麻、雄黄为清热解毒、以毒攻毒之要药。《外台秘要》载黄连解毒汤,《疫病篇》载清瘟败毒饮,《医宗金鉴》载五味消毒饮等,皆为古今常用解毒要方,中医皮科亦常常选用,运用得当可治重症,挽狂澜。 但是上述方剂或为寒凉重剂或含有毒药物,一般只做短期应急之用,长期服用恐有败胃或中毒之虞。因此,对于需要较长疗程治疗的慢性疑难性皮肤病,仍需另谋良方。 禤老经过临床实践,发现难治性皮肤病存在着各种各样“毒邪”蕴结的问题。如银屑病、顽固性湿疹、慢性荨麻疹等,常与血热毒邪、寒湿毒邪、鱼虾毒、食积毒以酒毒、药毒、风毒等密切相关,在辨证基础上构建了一个基础方,使其更广泛适用于难治性皮肤病的治疗。 在反复实践中,禤老将该方命名为“皮肤解毒汤”:由乌梅、莪术、土茯苓、紫草、苏叶、防风、徐长卿及甘草组成。方取乌梅滋阴解毒,莪术祛瘀解毒,土茯苓利湿解毒,紫草凉血透疹解毒,苏叶解鱼虾毒,防风祛风解毒,徐长卿通络解毒,甘草善解药毒。全方关键在解毒,解除外犯之毒与内蕴之毒。随证可根据各种毒邪之轻重加减药物,如知母配乌梅可加强滋阴解毒之力;石上柏、九节茶配莪术可加强活血解毒之力;川萆薢、白鲜皮、绵茵陈配土茯苓可加强利湿解毒之力;生地、蚤休、半边莲、鱼腥草配紫草可加强清热凉血解毒之力;蒲公英、葛花配苏叶可加强解食积酒毒和鱼虾毒之力;苦参、地肤子、白蒺藜配防风可加强祛风解毒之力;当归、川芎、地龙干、全虫配徐长卿等可加强活血通络解毒之力,临床根据患者病情变化随症加减即可。 病案举例 刘某,男,时年40岁,因“全身鳞屑性红斑伴瘙痒5年,加重l周”于2003年6月5日初诊。5年前无明显诱因出现头皮红斑,覆有油腻性厚屑,继而躯干、四肢伸侧出现多处浸润性红斑,覆厚层鳞屑性,痒甚,手指、足趾甲变形、凹陷。在外院先后诊断为脂溢性皮炎和银屑病,予皮质激素外用及对症治疗,疗效欠佳,仍反复发作。 刻诊:全身多处浸润性红斑、斑块,点滴状鳞屑性丘疹、部分融合成片,以头皮发际、背部和四肢伸侧明显,刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血,指、趾甲变形、部分呈顶针样改变,束状发,无关节痛及脓疱,心烦、易怒,口干渴,大便结,小便黄,舌红,苔少,脉细数。 辨证:寻常型银屑病,证属血热毒盛伤阴。 治法:解毒凉血活血,佐以养阴。 处方:皮肤解毒汤加减。生地黄、赤芍、紫草、金粟兰、土茯苓、乌梅各15克,当归、川芎、莪术各10克,甘草6克。7剂水煎服,日1剂。 二诊(2003年6月12日):药后红斑颜色变淡,鳞屑变薄,部分皮损消退,舌暗红,苔薄白,脉细数。毒势下挫,津液得复,效不更方,守原方去乌梅加丹参30克以加强活血养血之力。 三诊(2003年6月19日):上方共服15剂,躯干、四肢红斑鳞屑基本消退,仅留头皮发际处皮损,舌暗红,苔薄白,脉细数。守方加鸡血藤30克以养血活血。 四诊(2003年7月4日):上方又服14剂,病情稳定未复发。予六味地黄丸及丹参片口服,以善其后。 按:银屑病又名牛皮癣、白庀,是皮肤科常见疑难疾病,概因病邪客于腠理,蕴积不散,郁而化热成毒,阻塞经络,脉道不利,导致毒热与血瘀互结,肌肤气血运行不畅,内不得疏泄,外不得透达,而成干燥甲错之红斑、丘疹,皮屑叠起。日久营血亏耗,生风化燥,使经络阻隔,气血凝滞。 基于该病瘀毒热结之病机,当从瘀毒血热论治,治以解毒凉血活血法,以皮肤解毒汤加减。因血热毒甚,故去苏叶、防风、徐长卿等辛散之药,加生地、赤芍、金粟兰、当归、川芎、鸡血藤以加强凉血活血、调和气血之功。此时若单以清热凉血解毒法治疗,则寒凝血脉,经络更为不畅,瘀久化热,毒热更著;若投以大剂活血化瘀之品,则血脉张扬,毒邪乘势四散,遍布周身,其症必重矣。故临证治疗该病时,应从毒、从瘀论治,以清热解毒为主,解毒不忘活血,活血以解毒为先。 郑重申明: 由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。