▲肖承悰 国医大师(1940.11-)
卵巢囊肿,多指浆液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤(良性肿瘤),属中医“癥瘕”“肠覃”等范畴。该病在囊肿较小时多无症状,常在妇科检查或体检时偶然发现。肿瘤增大时,可感腹胀或扪及腹部包块,当肿瘤压迫盆腹腔其他器官组织时,可出现尿频、便秘等症状。育龄期妇女为此病高发人群。
气血水失调为主要病机
卵巢囊肿的发病与肝脾关系密切,其主要病机责之于气血水的失调。妇女以血为本,经、孕、产、乳的特殊生理活动均以血为用,故机体常处于阴血不足、气偏有余、气血相对失衡的状态,卵巢囊肿正好发于此期。现代女性要承受来自社会、工作和家庭等各方面的压力,久之肝郁不疏,致气血失调。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴。天癸既行,皆从厥阴论之。天癸已绝,乃属太阴经也。”上文强调了肝经气血在中青年妇女发病及治疗中的决定性作用。血与气是相互依存的关系。气为血之帅,血为气之母,血病可以及气,气病可以伤血。且气能生津,津血同源,气病或血病均可以影响到津液,使其运化、疏布不利为病。此三者往往相互催患,故气血水的失调是卵巢囊肿发病的主要病机。
肝体阴而用阳,时时赖血之柔养。若肝血不足,肝失柔养,则肝郁不疏,疏泄失常,气机不畅,气滞则血瘀。肝郁乘脾,脾气虚弱,水湿不运,聚而成痰,痰湿重浊黏滞,影响血之畅行,又可加重血瘀。瘀血阻滞又可使痰湿加重,交互影响终致痰湿互结,阻于冲任,日久而成肠覃、癥瘕。
另外,卵巢位于少腹,肝经循行绕前阴而抵少腹,少腹为肝经所主,冲脉所过,冲脉又隶属于肝,故少腹气血匀和赖于肝气疏泄有常以及肝血的充旺。有形可征的囊肿影响冲任气血的运行,阻滞肝经气血调畅。肝之疏泄无权又影响了津液的正常疏布,而使脏腑失养,肝血不足更重,即本更虚而标益实,病情加重。故卵巢囊肿发病属本虚标实,以肝血不足、肝郁脾虚为本,气滞血瘀、痰瘀互结为标,主要责之于肝脾二脏。
新当归芍药散效专力更宏
当归芍药散出自张仲景《金匮要略》,包括当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎六味药。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》云:“妇人怀娠,腹中㽲痛,当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。” 两条文指出当归芍药散的主证为妇人妊娠腹痛及妇人腹中诸疾痛,以方测证,该方治疗的是肝脾不和、气血郁滞所致腹中拘急、绵绵作痛。可见当归芍药散主证与卵巢囊肿病因病机相吻合。
新当归芍药散在原方基础上加强利水作用,兼以化瘀消癥,由白芍、赤芍、当归、川芎、白术、茯苓、泽兰、炒枳实、川牛膝等药组成。
方中白芍补肝血,柔肝体,使肝血充足,肝体得养,疏泄有序,为治本之品;赤芍泻肝活血,散结通络,能行血中之滞,与白芍相配,补散结合,以防白芍敛邪之弊;当归养血活血,配白芍以养肝疏肝;白术补气健脾,利湿消痰;茯苓甘淡,渗湿补中,下行而利水湿,可加强白术健脾、利湿祛痰的作用;泽兰辛散温通,不寒不燥,性较温和,行而不峻,能舒肝气而通经脉,具有祛瘀散结而不伤正气的特点,可活血祛瘀,行水消肿;枳实苦泄、辛散,行气之力较峻,可化痰消癥;川芎活血化瘀;川牛膝不仅活血化瘀,且引诸药下行。全方共奏养血柔肝、健脾利湿、活血化瘀、祛痰消癥之功,临证时随证加减,效果尤著。
卵巢囊肿案
患者张某,女,时年35岁,已婚。主诉:发现右卵巢肿物6个月。患者一年前自觉右下腹轻微胀痛,于附近医院就诊。超声提示:子宫大小正常,子宫内膜厚0.6cm,回声均匀,右附件区可见一无回声囊性肿物,大小5.1×5.5×4.2cm,边界清晰,周围无明显血流信号,考虑右卵巢来源,左附件区未见异常。肿瘤标志物:CA125 25U/ml,CA199 16U/ml。诊断为卵巢囊肿。观察2月后,肿物大小无明显变化,就诊医院建议手术治疗,患者拒绝。自服中成药(名称不详)近4个月。近日复查超声提示:右卵巢无回声肿物大小,5.3×5.6×5.1cm,边界清晰,周围无血流信号。肿瘤标志物:CA125 22U/ml,CA199 18U/ml。
初诊时症状见:右下腹轻度胀痛,无腰酸,心情抑郁,失眠多梦,食欲可,大便略溏,每日1~2次。舌质淡黯,舌体略胖,舌边有齿痕,舌尖略红,舌苔白厚,脉细略弦。患者月经规律,周期28天,经期6天,量略少,色黯,有血块,经期无腹痛及腰酸,于2015年顺产一名男婴。既往健康,否认药、食物过敏史。
西医诊断:卵巢囊肿。
中医诊断:肠覃(肝郁克脾、湿瘀互阻型)。
治法:养肝健脾,化痰活血行瘀。
处方:当归10g,白芍15g,川芎12g,茯苓15g,炒白术15g,泽兰15g,马鞭草15g,赤芍15g,莪术10g,川牛膝15g,合欢花10g,炒枣仁15g。14剂,水煎服,早晚饭后各1剂。嘱其避免剧烈活动,如发现突然右下腹疼痛及时就诊。
二诊:患者自觉右下腹胀痛减轻,睡眠稍好转,但入睡困难,因工作压力大,心情烦躁,食欲可,大便略溏,日一次。舌质淡黯,舌尖略红,舌体略胖,舌边有齿痕,舌苔略黄略厚,脉细略弦。
处方:上方加炒扁豆15g、莲子心3g、远志10g。28剂,早晚饭后各1剂。
三诊:患者自觉右下腹无明显胀痛,心烦、失眠症状明显减轻,大便成形,乏力,易困倦,时口干。舌质淡黯,舌体略胖,舌边有齿痕,舌苔薄白,脉细。
处方:上方去莲子心,加熟地15g。28剂,早晚饭后各1剂。
四诊:患者自觉右下腹无胀痛,乏力、困倦、口干症状明显减轻,食欲可,大便正常,睡眠可。舌质淡黯,舌体略胖,舌边有齿痕,舌苔薄白,脉细略弦。复查超声:右卵巢无回声肿物,大小2.3×2.6×3.3cm,边界清晰,周围无血流信号。肿瘤标志物:CA125 25U/ml,CA199 9U/ml。
处方:上方去合欢花,28剂,早晚饭后各1剂。
五诊:患者自觉无明显不适感,食欲、大便、睡眠均可。复查超声:子宫大小正常,子宫内膜1.0cm,双附件未见明显异常。右卵巢肿物消失。舌质淡黯,舌体略胖,舌边有齿痕,舌苔薄白,脉细略弦。嘱患者暂停服中药,定期复查超声及肿瘤标志物。随访半年,患者复查超声及肿瘤标志物两次,均无异常。
按:该患者为生育期女性,其生理处于有余于气、不足于血的状态,肝血相对不足,再加上平素工作压力大,情绪烦躁,暗耗肝血,肝血更虚。肝血不足影响肝疏泄功能,致气机不利,血行受阻,形成瘀血;肝气郁结,克伐脾土,脾失运化,聚湿成痰;痰瘀互结于肝经走行之少腹之处,遂形成包块。同时,患者又有烦躁、失眠等肝火扰乱心神的症状及脾虚失运之便溏等症状,舌脉均符合肝郁脾虚之证。遂以养肝健脾、化痰活血为基本治则。
首诊处方中:白芍补肝血,柔肝体;赤芍泻肝活血,行血中之滞,配伍白芍,有补有散,相辅相成;当归养肝血,配白芍以养血疏肝;川芎活血祛瘀,行气开郁;白术补气健脾,利湿消痰;茯苓健脾下行以利水湿,增强白术之功;因泽泻久服有不良反应,故去泽泻,换成泽兰以活血利水;马鞭草性凉,既可活血化瘀,又可利水,莪术性温,可行气破血,二者合用与卵巢良性肿瘤痰湿、瘀血为病的病机相契合;川牛膝不仅具有活血化瘀之功,又能引诸药下行,是治疗妇人癥瘕的常用引经药。上药相配,肝脾同调,气、血、水同治。因患者烦躁失眠,加合欢花、炒枣仁以疏肝理气,解郁养血安神。
二诊时患者自觉左下腹胀痛症状减轻,但肝郁化热之烦躁失眠症状及肝郁恶脾之便溏症状明显,方中加入莲子心及远志。莲子心味苦、性寒,归心、肝、肾经,有清心除热、平肝安神之功,《温病条辨》谓其“由心走肾,能使心火下通于肾,又回环上升,能使肾水上潮于心”。莲子心配合茯苓可交通心肾,清心安神。远志味辛、苦,归心经、肾经、肺经,具有安神益智、祛痰开窍、消散痈肿之功,在此病例中应用远志,既可安神宁志,又能化痰消癥,一举两得。
三诊时患者左下腹症状基本消失,烦躁、失眠、便溏症状消失,自觉乏力、疲倦,脉象也由细弦转为细脉。考虑渗利、活血、破气药应用2个月,恐有伤阴之弊,故加熟地以益肝肾之精血,增加当归、白芍养肝血之力。吴鞠通云,下焦真阴亏虚,需用重浊填补。在此用熟地,亦如猪苓汤中用阿胶之意。四诊时患者乏力、口干症状消失,卵巢肿物明显减小,去合欢花后再服28剂,卵巢肿物消失。
一般认为,中医药治疗卵巢囊肿的最佳时机是囊肿直径在5cm以下时。此阶段可以一边中医药治疗,一边观察,如果过程中出现囊肿持续进展等情况则需进一步手术治疗。如遇以下情况,应建议患者及时切除卵巢囊肿:卵巢囊肿直径大于5cm,或产生压迫等症状,或囊肿增长速度过快者;辅助检查提示异常回声,性质不能确定或有恶性倾向者等。
郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。