国医大师张伯礼：辨治冠状动脉痉挛经验

　　症有所异 辨病为先

　　冠状动脉痉挛可有多种临床类型，包括冠状动脉痉挛引起的典型变异性心绞痛、非典型冠状动脉痉挛性心绞痛、无症状心肌缺血等，目前明确了情绪激动、受凉是主要激发因素，而吸烟、血脂代谢紊乱是引起冠状动脉痉挛的主要危险因素，多发于冠状动脉粥样硬化患者，其发病机制有待进一步考究。张伯礼指出，冠状动脉痉挛是血管主动收缩，多发生在凌晨时期，其所致胸痛与普通心绞痛不同，其心电图多为一过性ST段抬高或压低，发作过后心电图无异常，冠脉造影一般无狭窄，大多数冠状动脉痉挛患者服用钙离子拮抗剂、硝酸甘油或休息后虽可自行缓解，但不可轻视，如若完全闭塞性痉挛却持续不能缓解或持续顽固性痉挛，可能会导致急性猝死。因此临床过程中，在精准诊断困难时，可作排除诊断，切不可大意。如若患者仅出现静息性胸痛而可自行缓解，而心电图未见异常，冠脉造影亦未见狭窄，即可考虑冠状动脉痉挛的可能，尽早诊断，及时治疗，防止病情进一步加重。

　　谨守病机 整体思辨

　　张伯礼认为冠状动脉痉挛的基本病机为“阳微阴弦”，属本虚标实证。临证时要分清主次。部分冠状动脉痉挛患者未诉畏寒等明显阳虚症状，但究其发病规律，以冬春两季发病较为频繁，凌晨易发病等，不可忽视其心阳不足本质。冠状动脉痉挛临床多未见血瘀症候，而瘀是贯穿心痛病始终的病理基础，多兼夹湿痰浊邪，张伯礼指出灵活运用中医辨证论治思维，使用中医药治疗可有效改善症状，减少发作频次，但不可仅观其证，需谨守病机，病症合参，整体思辨；临床遣方用药应当层次分明，配伍规整。

　　阳虚不任外寒 早在《素问·举痛论》中就有记载：“寒则气收。”“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急……故卒然而痛。”此即为寒邪所伤，血脉拘急收引挛缩所致疼痛。张伯礼指出冠状动脉痉挛患者不同于普通痰瘀型胸痹患者，患者多以夜间、感寒或劳累后发作为主，伴有胸闷、短气等，此为阳气衰微、阴寒结聚，当以祛寒温阳为先，法当治以益气温阳散寒，活血化瘀通络。诚如《医门法律》所言：“胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴，通胸中之阳。”然寒得温药则散，不可不慎之，故应清凉尽摈，以阳通阳，阴分之药，不得入也。在《金匮要略》中就有以瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹不得卧，心痛彻背的记载，以薤白辛温而滑泽之性，通胸阳之痹结，散阴寒之凝滞，配以半夏化痰降浊，以平气逆。现代药理研究表明薤白具有抗动脉粥样硬化、调节血脂之功。

　　张伯礼指出薤白是温振心阳之佳品，治疗胸痹之要药，对于胸阳痹阻，痰浊瘀阻血行之冠状动脉痉挛，薤白当为首选，配以姜黄以温阳活血通脉、散寒止痛，疗效颇佳。伴有手足肢冷、畏寒痛甚者可酌加附子10g先煎用以温阳缓急通脉，是故以大热之品驱其下焦之阴，而复上焦胸阳，以奏其功。凡上虚者，当以兼补气血为最，张伯礼常加以黄芪、党参、白术、当归等补益气血，气短甚者，可用以白人参大补元气，此之谓滋苗者必灌其根。若兼见咳痰者，可酌加干姜15g当以温中即可。此外，张伯礼还指出肾为脏腑阴阳之根本，当加以补肾温阳之品，诸如淫羊藿、杜仲、桑寄生等，此举所谓补坎益离之法，“补先天之火以壮君火也”。然阳虚胸痹者，需整体兼顾，加以活血化瘀理气之品，可选以丹参、郁金、五灵脂、延胡索、降香之对药，以行气活血化瘀，使气行血行，补而不滞，疏脉通络；胸痛甚者，可酌加少量乳香、没药以活血止痛。

　　中焦斡旋失司 冠状动脉痉挛部分患者既往有慢性胃炎、反流性食管炎等病史，可见泛酸、嗳气频、食则呕，腹胀善噫，心中急痛等症，且多伴有咽喉部咯痰不爽。胃脘部疾病亦是冠状动脉痉挛发作的诱发因素，此为中焦脾病四迄之邪，连及于心。张伯礼指出须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，气滞则湿阻，此当健脾祛湿为主，以复中焦升降之枢为要。张伯礼指出中焦气滞不行，湿邪困脾，清阳不升，浊阴不降，当以祛湿为主，法却要以畅达中焦气机为治，以复脾胃清阳之所，升降之功。而湿邪宜速祛，务尽宜早，宜化不宜补，慎用补益药，以防“补药滞湿”之弊；若湿邪已去大半者，则可改用益气养阴之药助邪去正复。

　　临床上对于湿邪较轻，口中黏腻者，可取藿香、佩兰各15g辛香化湿、醒脾开胃；湿邪化热，湿热并重者，以茵陈20g，苍术15g，清利湿热，燥湿健脾；而湿浊重者，加半夏15g，萆薢15g，蚕沙15g，燥湿化浊、和胃理脾。张伯礼强调中焦气机通畅才是核心目的所在，祛湿亦是为了斡旋中焦气机。临床上可宗《丹溪心法》中左金丸之要义，治以辛开苦降之法，取黄连苦降燥湿，半夏辛开温化之功，达病机之所，以复气机升降功能，此举亦可助祛湿，达到气行则水行，水行则湿化。祛湿与调畅气机体相辅相成，互为功用。

　　疏泄失常郁遏《黄帝内经》有载：“心主身之血脉，肝主身之筋膜。”人之筋膜的正常弛张收缩，依赖于肝所主藏血和疏泄功能的正常运行。张伯礼强调所谓“人之肝亏则筋急”，肝不藏血，筋脉失于濡养；肝气失于条达，气机郁遏致血脉不畅，均可引起筋脉挛急发为胸痛。《证治汇补》中提到“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背。”因此若患者发病受情志活动影响，每于情绪抑郁或激动时，发作频次增加，当尽早施用柴胡、郁金、佛手等疏肝理气解郁之品；肝郁化火者，则以夏枯草、槐米、菊花等清肝泻火，加以杭芍舒肝柔筋，缓急止痛。

　　此外，张伯礼还指出心藏神，主宰人的思维情志；而肝的疏泄功能维持情志舒畅，其二者相互协调维持正常精神活动，一旦疏泄功能失调，患者容易出现急躁易怒、抑郁不安或失眠等症。而冠状动脉痉挛患者多以夜间发病，易加重患者失眠等症，因此在祛除病因之时，还要重视安神药物的使用，以改善患者睡眠状态和质量。张锡纯提出“其寐者，由心阳潜降合于肾阴，阴阳相合，心肾相交；不能寐者，以其心阳浮越，实为脏腑气化有升无降”。张伯礼临床对于肝郁化火、痰火扰心之证者常以赭石降胃镇肝，以其色赤质重之性引心阳潜降而成寐，加以龙骨、牡蛎等收涩沉重之品重镇安神；而阴血不足、心脾两虚者，则加以柏子仁、夜交藤、合欢花等养心安神之味；伴有心烦不安，可加栀子、淡豆豉除烦安神。

　　截断病因 调护兼济

　　临床上多数冠状动脉痉挛患者有吸烟史，目前已明确吸烟是造成冠状动脉痉挛的重要危险因素，因此张伯礼指出冠状动脉痉挛病情多样，可出现急危重症，其预后取决于能否祛除危险因素和能否坚持药物治疗，因此合理防护尤为重要。临证时当劝诫患者戒烟禁酒。张伯礼指出，在用药上，冬春两季冷空气对心脏刺激强烈，增加心肌氧耗，是出现胸痹的罪魁祸首，不得盲目停药、减药，注意保暖，不得贪凉饮冷；还要重视治未病思想的运用，若经常凌晨发病，可在临睡前加服短效钙离子拮抗剂预防，如硫氮卓酮、硝苯地平类药物；饮食方面，要合理膳食，当以低盐低脂饮食为主，忌辛辣油腻及过度温补之品，以防内热滋生，损伤阳气；还应忌浓茶咖啡，保证睡眠质量；调畅情志，避免暴怒、过度思虑等情绪刺激，宁心安神，精神内守。

　　典型医案

　　患者男性，时年64岁。2020年12月31日初诊。诉间断胸痛7年余。患者2013年无明显诱因出现胸痛、胸闷憋气等症状，未予重视。于2015年胸痛发作加重，伴有四肢厥冷，胸闷憋气等，遂就诊于某三甲医院，诊断为冠状动脉痉挛，行心肺复苏术后予对症支持治疗，经治好转出院。后间断服用中西药治疗（具体不详）。近日来自觉症状加剧，遂就诊于张伯礼门诊。现患者近日无明显诱因出现胸痛，牵涉及肩胛后背部，程度较剧，呈针刺样，伴有胸闷憋气，气短难续，淋漓汗出，自行口服硝酸甘油休息后缓解。脘腹部坠胀感，泛酸。咽部异物感，难以咯出。纳可，寐差，多噩梦。舌暗红，苔白腻，有裂纹；脉弦。

　　诊断：（痰湿瘀阻型）胸痹（西医称为冠状动脉痉挛）。

　　处方：茵陈20g，苍术15g，萆薢20g，白蔻仁15g，半夏15g，黄连15g，降香15g，五灵脂15g，延胡索15g，丹参30g，郁金15g，薤白15g，干姜15g，葛根15g，佛手15g，砂仁15g（后下），生龙齿30g。10剂，两日1剂，水煎3次，分4次服，早晚温服。

　　2021年3月15日复诊：患者诉上剂效果颇佳，继服至今。患者服药后胸部刺痛感减轻，伴有间断胸闷憋气，偶有心慌。舌暗红，苔白，有裂纹；脉弦。

　　方药：北沙参20g，麦冬15g，石斛15g，茯神15g，半夏12g，黄连12g，降香15g，延胡索15g，丹参30g，郁金15g，三七粉6g（冲服），吴茱萸8g，煅瓦楞子30g，砂仁15g（后下），首乌藤20g，合欢花15g，生龙齿30g。10剂，服法同前。后随访患者病情稳定，未见反复。

　　按：本案患者明确西医诊断为冠状动脉痉挛，中医诊断为胸痹心痛病。根据患者胸痛呈针刺样，舌暗红，苔白腻等症辨证分型为痰湿瘀阻证。时令冬至，患者寒时病甚，张伯礼以薤白宽振胸阳，干姜温中散寒。而患者痰湿瘀致病因素明显，症状剧烈，张伯礼在初诊时意在治其所苦，以活血化瘀、祛湿止痛为主。以茵陈、苍术、萆薢燥湿泄浊；而痰湿之邪困阻中焦，症见泛酸、脘腹胀满等，则施以半夏、黄连辛开苦降，疏通壅遏中焦气机，加白豆蔻、砂仁、佛手行气开胃，散滞理气消胀。以降香、五灵脂、延胡索、丹参、郁金活血化瘀止痛。复诊时患者症状明显缓解，腻苔已解，湿浊邪基本已祛，且前方温燥之性较强，患者已自服2月余，恐有伤阴之嫌，故去茵陈、苍术、白蔻等温燥之品。方以沙参麦冬汤化裁以养阴益气，兼以活血安神善后。酌加三七粉以增其活血定痛之功，煅瓦楞子抑酸消痰，茯神、合欢花、夜交藤宁心安神。