▲李振华 国医大师（1924.11-2017.5）
国医大师李振华从事中医临床工作60余年，临床经验丰富，擅长治疗急性热性病、脾胃病及疑难杂病。他认为对于气虚血瘀证的治疗除健脾益气、蠲除痰湿治法外，还应以活血化瘀通络为必施之法，并重用虫类药。对于肝肾阴虚、风阳上扰者，注意用药不可过于温燥；而对于久痹正虚者，须随证施用补益气血、滋养肝肾之药，使正气渐复，而顽疾得愈。本文介绍李振华教授的验案3则，以飨同仁。
01 中风后遗症 某男，59岁，2005年3月23日初诊。 诉右半身无力，伴行动不灵活、语言不利6个月。 刻见：右半身无力，行动不灵活，言语不利，头晕，心烦急躁，面色稍萎黄，无口眼歪斜，舌体胖大，舌质暗，苔白腻，脉沉滑细。因情绪不佳，于2004年9月16日凌晨4时许起床小便时，感行走不稳，随之右半身不遂，心悸，速至郑州市第二人民医院急诊，脑CT检查示：脑梗死。 心电图示：心房纤颤。血压160/100mmHg；血糖17mmol/L。立即入院治疗，静滴甘露醇、尿激酶，口服美吡达、拜糖平等药，1周后病情基本稳定，心悸消失，血糖降至7.8mmol/L，但血压时高时低，遂出院针灸1个月余，同时服用降血糖、降血压西药及中成药大活络丹。 诊断：（脾气亏虚，痰湿内郁，瘀血阻络型）中风后遗症。 治则：健脾益气，化痰利湿，活血化瘀，通络开窍。 方药：复瘫汤。生黄芪30g，白术10g，陈皮10g，旱半夏10g，茯苓12g，薏苡仁30g，木瓜18g，泽泻10g，节菖蒲10g，郁金10g，丹参20g，川芎10g，乌梢蛇12g，炮穿山甲10g。15剂，水煎服，日2次。 嘱：保持心情舒畅，饮食清淡，加强功能锻炼及发音训练。 4月7日二诊：身体转侧较前灵活，稍感有力，头晕减轻，言语不利亦有好转，苔腻已趋变薄，舌体胖大，舌质暗，脉沉滑细。此为痰湿渐化，脾气亏虚有所改善。舌暗未见好转，络脉瘀滞之象仍较明显，治疗应加强祛瘀通络之力。上方去陈皮、旱半夏、薏苡仁、茯苓，加土鳖虫、鸡血藤，行血逐瘀，舒筋活络，加地龙、蜈蚣、桑枝，祛风通络，加远志，祛痰开窍，以助节菖蒲、郁金开窍利音之功。 4月22日三诊：右半身无力明显好转，苔腻之象消失，言语不利进一步改善，发音亦较前清晰。唯近日因生气，头晕有所明显，血压160/110mmHg，舌体稍胖大，舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细。诸症显著好转，为血脉渐通，经脉已畅之佳象。苔腻消失，去泽泻、木瓜。因生气致头晕，血压升高，为肝木横逆，肝阳上亢之象，上方加天麻10g，夏枯草15g，菊花12g，川牛膝15g，清泄肝火，平肝潜阳，引血下行。30剂，水煎服。 5月22日四诊：右半身无力基本消失，言语发音正常，血压126～135/80～85mmHg，唯行走久则下肢酸软，为病久肝肾亏虚，不能滋养所致。当以补益肝肾、益气活瘀、通络平肝善后，方药：炒杜仲15g，续断20g，川牛膝15g，当归15g，白芍15g，生黄芪30g，白术10g，鸡血藤30g，丹参20g，川芎12g，蜈蚣2条，地龙10g，乌梢蛇10g，天麻10g，夏枯草15g。25剂，水煎服。服药完毕后患者行走基本正常，肢体感觉有力，血糖6.3mmol/L，其他诸症基本消失。2月13日，电话随访，知其步行2km左右，下肢也无酸软感，其他一切正常。 按：中风为本虚标实、上盛下虚之证。虚者多为气虚、阴虚，实者多为血瘀、痰湿、气滞、肝风、肝火。因病位有浅深，病情有轻重，证候有寒热，病势有顺逆，故李振华强调应全面辨证，分清虚实寒热之多少而施治。 本案患者因平素血压较高，复因情志不舒，阳升风动，气血逆乱，并走于上，闭塞清窍，而骤发此病。依据脉证，其病机为脾虚失运，痰湿内郁，瘀血阻络；治宜健脾益气，化痰利湿，活血化瘀，通络开窍。李振华以经验方复瘫汤治之，方中生黄芪、白术补气健脾燥湿；配陈皮、旱半夏、茯苓、泽泻以增健脾渗湿之力；薏苡仁、木瓜化湿健脾，舒筋活络；节菖蒲、郁金芳香开窍，化湿豁痰，《神农本草经》谓节菖蒲有“通九窍，明耳目，出音声”之效；丹参、川芎活血化瘀，通行血脉，且川芎辛香行散，温通血脉，又能行气开郁，为血中之气药，两药配用，奏通达气血之效；乌梢蛇祛风活络，为临床治疗中风半身不遂之要药；炮穿山甲活血通经，善于走窜，性专行散，能通经而达病所。诸药共伍，有益气健脾、化痰开窍、活血通络之功。 李振华认为：中风之病多为气虚血瘀证与肝肾阴虚阳亢证。脾为气血生化之源，主运化水湿，故脾虚常致气虚，痰湿内蕴，阻滞经络，临症既为发病之因，亦为常见病机，辨证施方时应注意健脾益气，蠲除痰湿。血脉瘀阻为本病必有病机，故活血化瘀通络为必施之法，宜重用虫类药。对于肝肾阴虚、风阳上扰者，注意用药不可过于温燥，临床宜选用白芍、龟板、玄参之类药物参入方中，以免阴津益损。中风语言謇涩较为难治，需重用芳香开窍、解郁活血之节菖蒲、郁金等。 02 眩晕 某女，2005年8月20日初诊。 诉眩晕耳鸣、体倦乏力3年余。 现症：头晕，耳鸣，头目胀痛沉重，每因劳累及心情不佳时加重，胸闷，恶心，周身困倦乏力，面色潮红，体形较胖，舌质暗，边有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。2002年5月，感觉眩晕，耳鸣，时觉头沉，体倦乏力，但未重视。2003年初开始病情加重，曾就诊于某医院，查TC7.73mmol/L，TG3.84mmol/L，HDL-C1.14mmol/L，LDL-C 4.87mmol/L，BP160/100mmHg，确诊为高血压、高血脂症。经服西药维压静、寿比山、舒降之等药血压时降时升，症状有时减轻，后经多方治疗效果不显。 诊断：（脾虚湿阻，血行不畅，肝阴不足，风阳上扰型）眩晕（西医称为原发性高血压、高血脂症）。 治则：健脾祛湿，潜阳息风。 方药：白术12g，茯苓10g，泽泻10g，九节菖蒲10g，川牛膝9g，女贞子15g，荷叶30g，草决明12g，全蝎6g，牡蛎15g，赤芍10g，山楂15g，地龙21g，鸡血藤30g，丹参20g，桃仁12g，甘草5g。25剂，水煎服。 嘱：忌食肥甘油腻及不易消化食品，适当锻炼，尽量保持心情舒畅。 9月16日二诊：头晕耳鸣，头目胀痛显著减轻，胸闷恶心已好转，药后大便微溏，腻苔渐退，为脾虚运化水湿之职渐有复常，体内湿浊渐化，故去泽泻；舌质瘀斑略减，为瘀血稍有消散，经络亦有通畅之象，因大便微溏，故去桃仁、草决明，加红花12g。20剂，水煎服。 10月8日三诊：头晕，耳鸣，头目胀痛沉重感及舌边瘀斑已消失，周身较前有力。主症已好转，体内病机基本消除，脾健湿化，血行气畅，肝阴恢复，机体运化升降出入正常，唯舌质稍暗，脉微弦无力，为血行尚未完全复常之象，上方去女贞子、川牛膝，加党参15g，益气以促血运。30剂，水煎服。 12月17日，电话随访，知三诊中药已于11月8日服完，曾于11月16日，结果示TC5.22mmol/L，TG1.92mmol/L，HDL-C1.16mmol/L，LDL-C3.64mmol/L。平时多次测量血压，基本波动在130～136/80～86mmHg之间。 按：综合本案患者的脉证分析，病机为脾虚湿阻，血行不畅，肝阴不足，风阳上扰；其脾气亏虚、肝阴不足为病之本，湿阻血瘀、风阳上扰乃病之标。治当标本兼施，补通并行，药用白术、茯苓、泽泻、荷叶健脾益气，利湿化浊；女贞子滋补肝肾之阴，以涵肝木；节菖蒲、山楂开窍化湿，助脾健胃；草决明、全蝎、牡蛎、地龙平肝潜阳，清热息风，其中牡蛎为介类之品，咸寒质重，性能沉降，且气味俱轻不碍痰湿，眩晕肝阳上亢者多宜用之，以潜阳镇逆、使风灭火降；赤芍、鸡血藤、丹参、桃红、山楂、川牛膝活血化瘀，清热凉血。诸药合用，共奏健脾养肝、祛湿活血、潜降息风之效。 李振华认为：高血压、高血脂病所致之眩晕，中医常从肝肾阴虚治疗，往往忽视脾虚肝郁导致该病，岂不知脾虚日久，土壅木郁，肝气郁滞，气郁化热，肝阳上亢，可致眩晕；尤其脾虚无以运化水谷之精微，脂肪瘀积体内，可致血脂高于常人，临床遇此症者甚多，每用健脾疏肝为主治疗效佳。 本病案患者头眩晕而沉重，舌体胖大，舌苔白腻，舌质淡暗，脉象弦滑，且每因劳累情志不快而加重病情，显系脾虚湿阻、血行不畅、肝阳上亢之征。故以健脾祛湿、活血息风法，用自拟平亢通络汤加减连服，使血压、血脂降为正常，头晕等诸症消除。现代药理研究：泽泻、荷叶、山楂、草决明等药均有一定的降血脂作用。 03 痹症 患者，女，30岁，2004年12月15日初诊。 诉关节疼痛肿胀1年半。现肢体关节肿胀重着，屈伸不利，触之发凉，舌体胖，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。2003年5月间因居处潮湿，复感外寒，致左髋关节疼痛，当时未予重视，2个月后延及腰椎、两踝、肘及指关节，疼痛肿胀，遇寒加重，手足沉重，活动不便。至2004年8月，诸关节疼痛愈甚，终日卧床，转侧困难，无法行走，在多家医院服中药200余剂并配合针灸治疗未效而来诊。 查：ESＲ42mm/h，ASO试验＞500u。ＲF试验（-）。 诊断：（寒湿内蕴，闭阻经络，气滞血瘀型）痹症（西医称为风湿性关节炎）。 治则：健脾温经，通经活络。 方药：五苓散、木防己汤及二妙散加减：白术20g，茯苓18g，泽泻12g，桂枝9g，防己15g，香附12g，制川乌5g，千年健15g，苍术10g，黄柏5g，穿山甲10g，木瓜18g，薏苡仁30g，制马钱子1g，甘草3g。6剂，水煎服。 12月22日二诊：关节疼痛、肿胀减轻，肢体稍可活动，可下床自行缓慢行走，舌质淡，苔白薄腻，脉弦紧。守方守法，上方继服30剂。 2005年1月23日三诊：关节疼痛肿、胀基本消失，行走自如，皮肤处已无发凉感，并可操持一般家务劳动。病邪去之八九，然久痹正气必虚，祛邪之中宜寓扶正。减除湿活络之防己、黄柏，散寒湿蠲痹邪之穿山甲、马钱子，加生黄芪30g，当归15g，制首乌15g，菟丝子30g，杜仲15g，以补益气血，补肾壮骨。继服20剂。 2005年9月，电话随访，知其曾于3月下旬复查：ESＲ7mm/h，ASO试验＜500u，ＲF试验（-）。现做家务、农活与常人无异，关节疼痛未再发作。 按：痹症的发病多为素体虚弱，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅而致。临床表现为关节疼痛、肿胀、重着，屈伸不利，遇寒加重。治疗寒湿痹症应紧扣寒湿郁闭、气血瘀滞之病机，且痹症之肢体关节肿胀多为湿邪所致，湿聚与脾虚水湿不化有关，故须注意健脾药物的运用。 本案治宜温经散寒，健脾除湿，通经活络。方取五苓散、木防己汤及二妙散化裁加味，重点用走窜之穿山甲以通达脉络；搜风活络之制马钱子散结止痛，以“搜筋骨之风湿”（《外科全生集》）。二诊效不更方，二诊方继服30剂，三诊方治则没变，继服20剂。李振华对痹症的治疗原则：①详审虚实，祛邪和扶正要妥当结合；②寒湿痹证，温经之法常可奏效；③久痹病机常有痰瘀存在，使本证深痼难愈，故化痰浊、逐血瘀之法必用之；④痹病日久，病邪入深，往往非一般祛风散寒除湿之剂可奏效，故在辨治基础上，必加用虫类搜剔之品；⑤久痹正气必虚，须随证施用补益气血、滋养肝肾之药，使正气渐复，而顽疾得愈。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
