张学文在上述医家的基础上，提出“郁病”属于中医脑病范畴，他认为脑病的血瘀证形成原因复杂，分为不可干预因素和可干预因素。不可干预因素指个人行为不能控制和改变的因素，包括遗传禀赋、年龄、性别、自然环境。可干预因素指可通过自身行为消除或改善的因素，包括饮食因素、生活习惯、情志因素、劳逸过度、疾病因素、邪毒损伤、外伤。 肾虚血瘀证指的是由于患者因上述原因造成人体肾气不足、肾阳虚衰、肾阴亏虚或肾精不足从而引起瘀血内生、静脉瘀滞、气机失调为主要表现的一种证候。认为脑为清灵之窍，喜静谧而恶动摇，为元神之府而贵自主用事，若七情过极而气机逆乱，或饮食失节而生痰浊，或劳累、房劳过度，损伤肾元，肾气不足，激发推动脏腑经脉功能活动的原动力减弱，以致气血运行不畅而成血瘀；或肾阴不足，一则化血不足，血液不充，滞而不行，二则阴虚生热，热灼血液，血受热煎而凝，也可因患者肾阳亏虚或肾精不足，则温煦鼓动无力，血液运行不畅，且阳虚寒自内生，更能凝滞血液，从而形成瘀血，瘀血阻滞气机则产生郁病。 郁病肾虚血瘀证的辨证要点 对于郁病患者，张学文在诊病过程中极为重视中医的四诊诊法，患者进入诊室开始必查面色，张学文认为患者精神倦怠、面色晦暗、穿衣比常人为多者要格外重视，可能是肾虚血瘀证的征兆；问诊中张学文习用聊家常的方式获取有用的临床资料，尤其是对患者的家庭情况、子女情况、月经情况、饮食起居情况都要详细了解，特别是用患者能接受聊家常的方式了解患者是否遭遇家庭变故或存在家庭矛盾，既能达到了解病情又可起到安慰或开导患者的心理治疗作用。 对女性郁病患者的月经时间、是否存在血块、痛经情况，是否存在潮热盗汗等情况详细询问，对患者的睡眠情况、运动情况、腰部情况、畏寒情况等也必一一了解。上述问诊内容对患者是否存在肾虚表现至关重要。舌诊必查舌下络脉，对瘀血舌象进行量化分级：+表示舌质淡紫或轻度紫黯、或舌下零星散布瘀丝、瘀点；++表示舌质紫黯较著，或舌下散布明显瘀丝、瘀点，或舌下脉络较粗曲；+++表示舌质紫黯显著，或舌下密集瘀丝、瘀点，或舌下脉络明显粗曲。用以临床，增强了辨证的客观化。对脉诊尤为重视诊双侧脉，对迟脉沉取无力或细涩不利之像分外留意。 用药思路 对郁病之肾虚血瘀证，张学文用血府逐瘀汤加减，对肾气虚为主要表现者，加灵芝、桂枝、枸杞、黄芪等，黄芪一般重用，30g起，再根据患者反应可逐渐加量；对于以肾阴虚为表现者加丹参、牛膝、玫瑰花、月季花、黄柏、知母、生地黄、熟地黄，牛膝重用30g；对肾阳虚为表现者加丹参、巴戟天、淫羊藿、狗脊、熟附子，黄芪用量宜轻10~15g；对存在肾精亏虚者多加入鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品。 张学文认为黄芪用以补气用量宜重，使药尽其用，而用以引经达表，用量宜轻，轻轻上浮；对牛膝这一引经药，认为必须重用以沉降，起到导龙入海之功。另外，张学文善用对药，一般会月季花、玫瑰花同用，认为二花芳香行气既能舒肝又可入血活血调经；对于伴有胃纳不佳者加焦山楂、焦神曲，既健胃消食又入血活血；对麦芽考虑到有效成分遇热而失，一般不用或生用。对瘀血重者加水蛭、地龙，以虫类药破血逐瘀通络；对失眠健忘者加合欢皮、石菖蒲、郁金开窍醒神。 典型医案 01 医案一 患者某，男，58岁，于2015年2月28日初诊。既往高血压病史、腔隙性脑梗死病史2年，梅毒感染史10余年，已治愈，颈椎间盘突出症病史2年；1年以前因“行走不稳”多次在当地医院住院，按“脑梗死”“脊髓压迫症”等治疗后未见好转，到本院后经检查发现肝功能轻度异常、角膜K-F环可疑阳性，怀疑存在“肝豆状核变性”，经本院转诊到中山大学附属第一医院进一步检查后确诊，但患者对青霉胺过敏，无法进行治疗者，中山大学附属第一医院给予大剂量锌制剂及护肝等对症治疗，经3个月左右治疗后，行走不稳症状好转，但出现左侧足部麻热感，烦躁失眠、精神紧张、头昏头晕、畏惧摔倒而不敢外出，但从未摔倒过，无腰酸腰痛，大便干燥，小便正常，舌质暗红，舌体瘦，苔白腻，舌下脉络脉迂曲（+++）；左脉沉弦，右脉沉细，迟脉数而无力，测血压130/88mmHg。多次反复各地求治于神经内科、精神科、中医科而不效，几日前获知张学文在本院名医工作站出诊，特来求诊。 诊断：（肾阴亏虚、肝热血瘀型）郁病。 处方：血府逐瘀汤加减。桃仁10g，红花6g，丹参30g，怀牛膝30g，地龙10g，当归10g，熟地黄15g，生地黄15g，川芎10g，柴胡10g，白芍10g，合欢皮12g，山茱萸15g，知母10g，黄柏10g，豨莶草30g，10剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1~2次。10剂后病情好转，继续守方治疗一月余，患者左侧足部麻热感缓解，睡眠好转，头昏头晕好转，可以外出参加各种社会活动。 02 医案二 患者，女，34岁，于2015年2月28日初诊。结婚5年未育，月经延迟4天至1月不等，多数月经延迟不超过7天，小腹无畏寒，睡眠左侧卧位感觉不适，经常因左侧卧位而易醒，易惊，时有心悸，常因生活琐事而生闷气，大小便调。舌暗，苔白，舌下散布明显瘀丝、瘀点（++）；左脉沉涩，右脉沉细，迟脉弱，因不孕症曾多次在广州等各大医院就诊，目前准备做试管婴儿。 诊断：（肾气亏虚、气滞血瘀型）郁病、不孕症。 处方：血府逐瘀汤合五子衍宗丸加减：桃仁10g，红花6g，熟地黄12g，当归12g，白芍12g，川芎10g，覆盆子12g，五味子10g，女贞子12g，菟丝子15g，枸杞子12g，黄芪30g，小茴香6g，月季花12g，玫瑰花12g，7剂。水煎服，日1剂，早晚分服。服用2月余，睡眠、心悸等症状改善，继续守方断续服用半年后，门诊诉已检查发现怀孕，担心近期服中药对胎儿有影响而就诊，经解释开导后停药，目前已顺利产下一男孩。 03 医案三 患者，男，59岁，2015年2月28日初诊。1年前因急性脑梗死住院治疗，出院后未遗留有功能障碍的后遗症，但逐渐出现记忆力减退，做事紧张，经常出门强迫自己反复回家锁门，偶有头昏头晕。经针刺治疗后症状有所减轻，但症状时好时坏，纳可、多梦、腰膝酸软，二便自调，舌暗红、苔白、舌下脉络曲张，脉象沉弦，迟脉略不足。 诊断：（肾精亏虚、血瘀脑脉型）郁病。 治则：补肾益精，活血通窍。 方药：清脑通络汤化裁：天麻10g，菊花10g，地龙10g，钩藤10g，川芎10g，川牛膝30g，豨莶草30g，丹参30g，鹿角胶10g，龟板胶10g，黄芪15g，石菖蒲15g，葱白（后下）10g，麝香（现用代用品）0.1g，炒山楂10g，甘草6g，6剂。服药后患者感觉诸症好转，随访于张学文，予原方继续服用一月余，患者出现舌苔黄厚、口气较重，予上方加栀子10g，竹茹10g，升麻6g，去鹿角胶、龟板胶，代之以枸杞子10g，生地黄、熟地黄各10g，继续服用至3个月，患者记忆力、紧张、头晕等症状明显好转，停口服中药汤剂，代之以杞菊地黄丸和脑心通胶囊口服，随访半年余，患者诉出门强迫自己反复回家锁门的情况基本消除。 小结 张学文指出郁病之所以形成肾虚血瘀证，其原因在于患者可能存在先天遗传禀赋不足、年老体衰、劳逸过度、情志不遂，或其他脑病，如脑萎缩、脑梗死等所致脑髓空虚所致。本病虚实夹杂，往往需要补虚泄实同用，重症患者可先予泄实，等药物取效后再以补为主或补泄同用，临床要因人而异，灵活处置，其中，滋肾开窍，尤其不可急于滋补，以免滋腻生痰滞血，脑窍更加壅塞。上述3例患者病案，张学文谨守病机，灵活掌握补虚泄实的进退，活血不忘补气，清肝不忘滋肾，填精结合健脾助运；张学文又深谙药性，一药而多用，既抓住主要矛盾，又兼顾次要矛盾，故效如桴鼓。
