▲朱良春 国医大师（1917.8-2015.12）
老年痴呆症的分型 老年痴呆症临床上主要分为3型。 混合型痴呆：指既有老年性痴呆，又有血管性痴呆或其他类型的痴呆。 血管性痴呆：指以痴呆为主要表现的脑血管病。一般在动脉粥样硬化和高血压基础上，伴有反复脑血管意外发作，包括多发性梗死或小出血灶所致的老年痴呆分类。 老年性痴呆：在病理和组织学改变方面为弥漫性大脑皮质萎缩，神经细胞颗粒空泡变性，脑出现神经纤维缠结和老年斑。是以进行性痴呆为主的大脑变性疾病分类，是痴呆中常见的一种疾病。 对老年痴呆症的认识 脑是神明功能产生的起源地，是产生神明的实质性脏器，又称“元神之府”。但脑的神明功能正常发挥与身体的五脏功能密切相关，尤其是一要依赖于强盛的心功能，因为“心主血脉”，心的功能正常，血脉就能通畅，血液就能充分营养大脑；二要依赖于充足的肾精，只有肾精的充足，才能化生脑髓，心肾功能正常使脑细胞不致过多凋亡而出现脑萎缩。当然消化吸收功能的好坏会影响到气血和肾精的化生，肺脏和肝脏功能的正常与否会对各种精神症状如幻觉、幻想、夜间游动、对镜自语等产生影响，所以中医认为老年性痴呆的发生与五脏的化生气血，脑髓的功能都有密切的关系，尤以心和肾的功能是否正常更加相关。当然这里说的是中医概念的心脏和肾脏，与西医在概念上是有一定区别的。 对老年性痴呆的研究，虽然现代医学已经达到分子水平，然而在治疗上仍没有理想的延缓病情发展的办法。当前中医研究认为，老年性痴呆主要与肝肾亏虚、髓海不足、脾肾两虚、心肝火盛、痰浊阻窍和气滞血瘀等有关。 当老年性痴呆患者出现健忘、表情淡漠、反应迟钝、懒语、静则嗜睡、音低、易惊、面色少华、左寸沉弱或濡或浮大而虚这些症状表现时，属于心气不足类型，应用调补心气的方法；而出现健忘、行动迟缓、动作迟钝、操作错误、语失流畅、头倾背曲、两便难控、尺脉细弱这些症状表现时，属于肾精虚衰类型，应用补益肾气为主的方法。 病因病机及治则 痴呆病理进程虽有所不同，但其结局为脑细胞萎缩。“脑为髄之海”，而“肾主骨生髓”，其病变之症结中心，则为“肾虚”。根据姚培发等对20岁以上的235例人群进行的调查结果显示：两性从30岁起已有一定的肾虚百分率，40岁以上组可达70%以上，老年龄组肾虚百分率随年龄增加呈递增现象。还发现，70岁以上常人肾虚率占95%。陈庆生对94例90岁以上健康老人五脏功能做了初步分析，发现全部对象均有不同程度的肾虚表现，肾虚率占100%。 由此可见，老年人均有肾虚的存在。肾既虚，则气化无源，无力温煦、激发、振动脏气，“脑髄渐空”，使脏腑、四肢百骸，失其濡养，从而出现三焦气化不利，气机升降出入失常，血失流畅，脉道涩滞，而致血瘀。所以老年痴呆症的主要病因，是年老肾气渐衰。肾虚则髄海不足，脏腑功能失调，气滞血瘀于脑，或痰瘀交阻于脑窍，脑失所荞，导致智能活动障碍，脑力心思为之扰乱，而成痴呆。 中医的肾是对下丘脑-垂体-靶腺之神经、内分泌、免疫、生化代谢等生理病理的概括。肾虚是以神经、内分泌紊乱为主的机体内环境综合调控机能的障碍。这些障碍既导致衰老的出现，也是血瘀的根源。肾虚可促进血瘀的发生发展，血瘀又加重肾虚的病情，二者相互影响，互为因果。因此，老年痴呆症的病因病机，是肾虚为本，血瘀为标，虚实夹杂，本虚标实。所以益肾化瘀法是治疗老年痴呆症的主要法则，据此治疗本病，颇为应手。 医案举例 张某某，男，时年66岁。1993年5月4日初诊：原有高血压史，经常头眩、肢麻，近年来记忆力显著减退，头目昏眩，情绪不稳，易于急躁冲动，有时又疑虑、消沉，言语欠利，四肢困乏，腰酸，行走不爽，经常失眠。血脂、血压偏高。CT检查示：脑萎缩、灶性梗塞。诊为“脑血管性痴呆”。苔薄腻，舌衬紫，舌尖红，脉细弦尺弱。 诊断：（肾虚肝旺，痰瘀阻窍型）呆病（西医称为脑血管性痴呆）。 治则：益肝肾、化痰瘀、慧脑窍。 方药：枸杞、菊花各10g，天麻10g，地龙15g，生、熟地各15g，丹参15g，赤、白芍各10g，桃仁、红花各10g，大枣、柏子仁各20g，制胆星8g，仙灵脾15g，炙远志8g，桑寄生20g，生牡蛎20g，甘草4g，10帖，每日1帖煎服。 1993年5月15日二诊：药后头眩、肢麻、失眠均见轻减，自觉言语、行走较前爽利，情绪有所稳定，记忆力略有增强，甚感愉快，并能积极配合体育锻炼。苔薄，脉细弦。前法继进之。上方加益智仁10g，继进10服。 1993年5月24日三诊：诸象均趋好转，遂以上方10倍量制为丸剂，每服6g，每日3次，持续服用以巩固之。 半年后随访：一切正常。 按：本例系“脑血管性痴呆”之轻者，故收效迅速，如重症需耐心坚持服药，并适量运动，如太极拳、散步等，言语疏导，改善生活环境，使之心情舒畅，消除孤独和疑虑，适当增加高蛋白、低脂肪之饮食，并多吃蔬菜、水果，是有利于康复的。 肾虚血瘀证是老年病的病理基础，所以益肾化瘀法是本病的主要治疗法则。因为补肾药是通过调节“脑-髓体轴”而发挥作用的，能使脑功能改善和恢复。据宫斌氏实验，补肾中药可通过调整神经递质含量、神经递质受体数量，促性腺及性激素含量，单胺氧化酶（MAO)、超氧化物歧化酶（SOD）等含量而产生明显的延缓脑组织衰老的作用。梁晓春等实验证明，补肾方既能增强自由基清除剂如SOD活性，也能降低过氧化脂质代谢水平，以减少自由基堆积对细胞、组织的损害。 本例处方中枸杞子、地黄、白芍、桑寄生、仙灵脾、益智仁等均有补肾作用，其他如人参、山萸肉、何首乌、山药、菟丝子等，亦可选用。活血化瘀药物能改善血液循环，防止血栓形成，调节细胞代谢和免疫功能，促进组织修复和抗炎。具体地说，它能降低血液黏稠度，改善血液成分和微循环，增加全身组织、器官血流量，特别是增加脑组织血流和营养，从而改善和延缓脑的衰老，提高其功能。 ▲柏子仁 本例处方中之地龙、丹参、赤芍、桃仁、红花都有很好的活血化瘀作用。其他胆星息风化瘀；远志补心肾、宁神志、化痰滞；菊花清肝明目，止头痛眩晕；龙牡镇摄肝阳，宁心安神；大枣、柏子仁宁心安眠，这些药物均有助于症状之改善，利于痴呆之恢复。天麻长于息风镇痉，善治头痛眩晕，《神农本草经》谓其“久服益气力，长阴肥健”，唐甄权《药性论》称其能治“瘫痪不随，语多恍惚，善惊失志”，《开宝本草》更指出它“利腰膝，强筋力，久服益神”，对老年痴呆症是既治标，又治本的一味佳药。 临床还需因证制宜，气虚者可重用黄芪、党参；阴虚者加石斛、麦冬、龟板；躁狂风动者加羚羊角粉、灵磁石；火旺者加生大黄、黄连；脾虚纳呆者加白术、山药、木香等，随症损益，始奏佳效。朱良春在上世纪70年代初曾制订“健脑散”，原为脑震荡后遗症而设，因其有健脑补肾、益气化瘀之功，后来移治老年痴呆症，亦奏佳效。 所用处方：红人参15g，地鳖虫、当归、枸杞子各20g；制马钱子、川芎各15g，地龙、制乳香、制没药、炙全竭各12g；紫河车、鸡内金各24g；血竭、甘草各9g。上研极细末，每早晚各服4.5g，开水送服，可连续服2～3月。其中马钱子，又名番木鳖，有剧毒，其炮制得当与否，对疗效很有影响。一般以水浸去毛，晒干，放在麻油中炸，但是油炸时间太短，则呈白色，服后易引起呕吐等中毒反应；油炸时间过长，则发黑炭化，以致失效。因此在炮制中，可取一枚用刀切开，以里面呈紫红色，最为合度。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
