浸淫疮案 医案一 陈某,男,时年8岁。1969年11月9日初诊。主诉:下肢频发皮疹半年。入夏以来,两下肢皮肤出现大小不等的红斑、丘疹,瘙痒不休,伴有水疱。外院诊断湿疹,应用西药内服外治,疗效不显。入秋以来,下肢红斑、丘疹未减,瘙痒较剧,浸淫流水疱,口稍渴,喜冷饮,两便畅通。舌苔薄白,舌质稍红,脉沉细。 诊断:(湿热留滞,日久化火型)湿疹。 治则:清利湿热,佐以泻火解毒。 方药:苦参片12g,川黄柏12g,净蝉衣12g,浮萍12g,鲜生地24g,土茯苓30g,蒲公英30g。3剂。 鲜蒲公英、鲜野菊花,适量捣烂外敷。 二诊:瘙痒明显改善,已无浸淫流水疱,局部已结痂。 方药:净麻黄6g,连翘壳9g,赤小豆24g,净蝉衣6g,苦参片9g,川桂枝6g,蒲公英30g,浮萍18g,鲜生地18g。4剂。 浮萍30g,煎浓汤洗下肢。 三诊:已全部结痂,未见新疹,瘙痒消失。嘱再服2剂,以资巩固。 按:该患儿家住农村,居住环境潮湿,又兼平素饮食不节,过食生冷,因而外湿、内湿结于体内,日久化热,湿热郁蒸肌表。裘沛然采用内服外治相结合的方法进行治疗。初诊以清热燥湿、解毒止痒为主,重用苦参、黄柏、蝉衣。苦参与黄柏相配,使泻火除湿之功大增;蝉衣善走皮表,除了可疏散风热之外,还有较为显著的止痒功效。 应用鲜蒲公英、鲜菊花捣烂外敷,使其直接作用于湿疹部位,起清热解毒、除湿之效。二诊以麻黄连翘赤小豆汤为主方,既解表邪,又能清热利湿;加用桂枝调营卫之气;麻黄泄营卫之邪;再用蝉衣、苦参止痒化湿;蒲公英、浮萍清热燥湿、解毒止痒;鲜生地养阴清热。浮萍煎汤外洗取其疗营热透发之效。此例除用药合拍外,还不拘泥于内服一法,结合外敷、洗涤,使药直捣病所,故能迅速痊愈。 ▲蝉衣 医案二 沈某,女,时年48岁。2008年11月20日初诊。诉面部和四肢皮疹反复发作5年。5年来每逢季节交替时,面部和四肢皮疹频发,伴有轻度瘙痒,秋冬季发作较甚。用西药尿素霜等涂抹后皮疹能消退,但长期用含有激素类西药后疗效逐渐不明显,故涂抹次数越来越多。 症见面部及四肢皮疹呈点状、片状散布,用尿素霜涂抹已2周,皮疹消退后留下许多色素沉着斑;四肢关节酸痛多年,近遇天气转冷则疼痛明显;偶有头胀目糊;凡每次饮酒或偶食辛辣,则鼻腔有烘热感,眼睑易发红,甚至出现口腔溃疡;纳可,大便尚调;素有形体畏寒怕冷已20多年。舌淡红,苔薄白,脉细小弦。 诊断:(阳虚体质,气血不足,血运不畅,阴血亏虚,湿热内蕴型)湿疹。 治则:益气温阳,养血活血,清利湿热。 方药:净麻黄15g,生甘草18g,熟附块15g,北细辛15g,制川乌(先煎2小时)12g,生黄芪40g,西红花1g,大川芎15g,川黄连10g,龙胆草9g,川黄柏18g,制苍术18g,香白芷15g,蔓荆子15g。12剂。 2008年12月3日二诊:服药3剂后尿素霜涂抹次数减少一半,服12剂后皮疹消退十之六七,色素沉着斑颜色略为变浅,四肢关节酸痛大有好转。仍有目糊,近3天大便较为干结,胃纳欠馨,鼻腔烘热感及头胀均未出现。以上方加决明子15g,全当归15g。14剂。 按:本案湿疹处于缓解期,应标本兼治。本方以麻黄为君,此乃治风疹身痒之要药,具有透发之功,与甘草组成药对,不仅治疗湿疹有良效,而且还可用于治疗咳嗽、哮喘、鼻炎、中风后遗症等,并以黄柏、黄连、苍术清热燥湿,有利于皮疹消退,此寒温相配是裘沛然临床惯用之法,取相反相成之效,尤其对寒热夹杂之症的治疗颇有佳效。 患者素体阳虚,年近半百,气血两亏,又伴有关节酸痛,故以附子、川芎、细辛以温阳通络,既有利于消除皮疹和色素沉着斑,又可弥补素体阳虚之不足,并有温通而缓解关节酸痛之功;用大剂量黄芪与当归配伍,可增强益气养血之力;用西红花、大川芎重在活血化瘀,与湿热相合,温通络脉之力更为增强,有利于消退色素沉着斑;因患者长期应用含激素类药霜,故以黄芪、当归、西红花、川芎配伍为用,重在益气养血活血,可有助于逐渐消除对激素类药物的依赖性;龙胆草、蔓荆子、决明子清热泻火而明目;香白芷、大川芎可通窍而治头胀。 痒风案 医案举隅 董某,男,时年45岁。1991年1月3日初诊。诉皮肤红疹瘙痒反复发作3年。近3年来每逢冬、夏两季频发皮疹,瘙痒不休,西医皮肤科诊断为皮肤瘙痒症。近2个月来其病又现,尤以腘窝、腋下、肘弯、腹部为甚,发疹部位皮肤焮红,有抓痕,自述入夜痒甚,以致彻夜不寐,皮疹受凉则痒减,故有时半夜起身以冷水擦洗方能入睡,并伴有口渴烦躁,大便正常,右胁肋在劳累后则有隐痛,2年前曾患甲型肝炎,现已愈。舌质稍红,舌苔薄腻,脉弦。 诊断:(气血两亏,血虚生风,血热之体,湿热浸淫型)风疹。 治则:益气养血润燥,清热解毒利湿。 方药:全当归18g,生黄芪30g,生熟地黄(各)24g,川黄连10g,淡黄芩24g,川黄柏15g,净麻黄9g,黄药子15g,人中黄12g,片姜黄10g。7剂。 服上方7剂,皮肤瘙痒大减,夜寐亦安,唯大便日行2次,但成形,嘱其仍服上方7剂,病即瘥。1月后因饮食不慎(进食海鲜及酒)皮疹再显,仍以上方去黄药子,加连翘12g,净蝉衣9g。再服7剂,皮疹全部消退。 按:皮肤瘙痒症是一种自觉瘙痒而无原发性损害的皮肤病,好发于老年人及成年人。多见于冬季,由于不断地搔抓而常有抓痕、血痂、色素沉着及苔藓样变化等继发损害,有时还可伴发毛囊炎、疖、淋巴结炎等继发感染。本病属于中医学“痒风”范畴。 皮肤瘙痒症常与血虚、血燥、血热及湿热、蕴毒等因素有关,先哲云“血虚生风”“血燥生风”,瘙痒不止、游走不定即风邪特性,治疗当以养血润燥、活血祛风、清利湿热等法为绳墨。裘沛然惯用当归六黄汤化裁,是方气血并调、邪正兼顾,既可益气养血润燥,又能清热利湿解毒;佐以麻黄祛风解表;黄药子凉血解毒;姜黄活血散风通络。是以标本兼治,熨帖病机,故服药未几,霍然而愈。 粟疮案 医案举隅 高某,男,时年47岁。1981年8月23日初诊。诉全身皮疹1周余。3个月前因高热、腹胀、腮腺肿胀在医院治疗,诊断为嗜酸性粒细胞增多症。曾多方治疗而疗效不佳,自行停药,1个月后逐渐缓解,近1周来,全身粟粒状皮疹瘙痒不休,并伴有口臭、口渴、身倦乏力、腹中胀气、大便溏薄、胃纳不佳,因不愿接受西医治疗,而来裘沛然处诊治。脉濡细,苔微腻。 诊断:(表卫不固,湿浊内停,又兼火热内郁,热伏营血,湿热交阻客于肌表型)粟疮。 治则:益气固表,化湿凉血。 方药:生黄芪30g,青防风15g,生白术15g,姜枳壳9g,浮萍草15g,玉泉散(包)15g,川厚朴6g,干荷叶6g,净蝉衣5g,大生地20g,佛手柑9g,净麻黄5g。14剂。 服上方半月,腹胀即除,皮疹显退,皮肤瘙痒基本消失。 按:中医对该病依其形如粟粒,瘙痒无度,而名之“粟疮”,现代医学称为“痒疹”或“单纯性痒疹”。多数学者认为与变态反应有关,而中医学认为是由于内郁火热,复受风邪,或热耗营血,生风化燥,肌肤失养所致。该患者全身粟粒状皮疹,瘙痒不休,又兼3个月前曾患嗜酸性细胞增多症,因此符合“痒疹”这一诊断。 但患者除有血热病机之外,还有身倦乏力、纳呆、便溏、苔腻等脾虚湿困之象,所以在治疗上重用黄芪为君药,配白术、防风以益气固表;配枳壳一升一降以补益中气;配生地、玉泉散以清气凉血;配川厚朴、佛手柑以理气化湿而消胀;以浮萍、荷叶、蝉衣清热利湿、透在表之热邪湿毒。本方特点是以麻黄为要药,其为辛温之品,虽用量较轻,但可“去邪热气”(《神农本草经》);《大明本草》曰“调血脉,开毛孔皮肤”;张元素称其“泄卫中风热”,裘沛然在皮肤病中每每用麻黄,功效颇佳。 ▲麻黄 脱发案 医案举隅 金某,女,时年36岁。2005年4月5曰初诊。诉脱发半年。现头顶部头发稀少可数,头皮暴露,日渐加甚已达半年,并伴有口渴喜饮,头晕偶见,耳鸣目糊,腰酸不舒,精神欠佳。苔薄白,质稍红,脉弦细。 诊断:(肾精不足,虚火上炎,精枯火盛,毛发失养型)脱发。 治则:滋肾泻火。 方药:炙龟板18g,鹿角粉3g,枸杞子9g,仙茅15g,淫羊藿12g,菟丝子12g,补骨脂15g,生甘草6g,当归9g,石斛12g,熟地24g,生黄芪15g,生白术15g,青防风9g。7剂,水煎服,日1剂。 二诊:服药7剂,精神转佳,脱发现象稍改善,继服上方加制首乌9g。 三诊:连服1个月,头发逐渐长出,色泽日见加深,服药至6月12日(约50天)以后,未再复诊,后据其妹面诉,头发已生长满头,色泽乌润。 按:患者脱发仅是一个表象,而头晕、目糊、耳鸣、口渴、腰酸、乏力等症乃肾阴亏损,是其病本,故裘沛然以龟鹿二仙膏为主方,滋补肝肾;配当归、熟地、枸杞子、石斛,以增强补肾养血润燥之力;结合仙茅、淫羊藿、菟丝子、补骨脂,从阳中求阴;后配玉屏风散以益气固表,调整机体的免疫力。由此可见治病必求于本,方能取得满意的疗效。 ▲菟丝子 郑重申明: 由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。