当前位置:首页 > 中医药服务 > 大医精诚

国医大师颜德馨:论治失眠经验

发布日期:2024-04-26 17:52:52 来源:中国中医药报 浏览次数:- 字号:

  图片


  图片

▲颜德馨 国医大师(1920.11-2017.4)

  颜德馨,第一届国医大师,主任医师,教授,博士生导师,著名中医理论家、中医临床学家,曾担任同济大学附属第十人民医院主任医师。国医大师颜德馨行医70余载,在治疗疑难病证方面建立了一套完整的理法方药,并形成鲜明的海派中医“颜氏内科”特色。

  失眠中医学称为“不寐”“不得卧”“目不瞑”等,是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症,主要表现为睡眠时间及深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣、时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐。失眠虽不属危重疾病,但常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。慢性失眠给患者带来长期的痛苦,并可诱发或加重多种躯体疾病。颜德馨经过多年的临床实践,在学术上独辟蹊径,开拓创新,提出了“气为百病之长,血为百病之胎”理论,及“久病必有瘀,怪病必有瘀”的辨证观点,创立了以调气活血化瘀为主的“衡法”治则,为临床诊治失眠症提供了新的思路和方法,现将颜老治疗失眠经验总结如下,以飨同仁。  

  气血学说内涵

  气血学说肇始于《黄帝内经》,奠基于仲景《伤寒杂病论》,经晋唐金元的嬗变与探索,至明清时期医家的进一步临床实践和学术积累,总体上趋于整合。颜德馨认为中医“八纲”中虽无气血,但气血内容却贯穿其中,并密切相关,在八纲、卫气营血、脏腑等辨证方法中占据首要地位。颜德馨的气血学说主要包括以下内容。

  气为百病之长,血为百病之胎 “气血冲和,百病不生”。气血循行失常,经络阻滞不通,可导致人体阴阳失衡、脏腑功能紊乱,百病由生。颜德馨根据《素问·举痛论》“百病生于气”的理论,提出“气为百病之长”的观点。劳倦过度,或情志失调,或六淫外袭,或饮食失节,均可使气机失常,从而出现气滞、气逆、气陷等病理状态,产生痰饮、瘀血等病理产物。气血是疾病发展的两个阶段,邪之伤人,始伤于气,继而伤血,或因邪盛、正虚、失治或误治,邪气久恋不去,则累及于血分。故谓“血为百病之胎”。

  图片

  久病必有瘀,怪病必有瘀 颜德馨根据疑难病证病势缠绵、病因复杂、症状怪异多变的特点,提出“久病必有瘀,怪病必有瘀”的观点,认为久发、频发之病,奇症怪病,久虚羸瘦,久积,常法论治不效者应从瘀而治。

  “衡法”治则 具体应用以活血化瘀药为主,配以行气、益气等调气药组合而成,从而调畅气血、平衡阴阳,达到扶正祛邪、固本清源的目的。

  失眠病因病机

  最能体现中医诊疗特色的是辨证、识机和立法三个方面,而在辨证过程中,审识病机为关键的环节。颜德馨临证非常重视辨证识机,认为只有辨证精确,选方用药才能有章法规矩,才能避免盲目堆砌,才能药到病除。正如喻嘉言《寓意草·先议病后用药》所言:“治病必先识病,识病然后议药。药者所以胜病者也,识病,则千百药中,任举一二种用之且通神。不识病,则歧多而用眩。”随着社会生活节奏的加快,人们在工作、学习等各方面所承受的精神压力也越来越大,失眠的病因病机、发病规律也有所转变。

  现代中医学对于睡眠的认识在《黄帝内经》有关阴阳、营卫和心神理论的基础上,发展了情志、心理和体质学说等。现代生活方式所导致的失眠症患者,多伴有烦躁、焦虑、抑郁等情志变化。所谓“肝主一身之气,七情之病必由肝起”(《王孟英医案》),“平人不得卧,多起于劳心思虑,喜怒惊恐”(《张氏医通》)。情志-肝-失眠彼此之间的关系越来越受到重视,“从肝论治”亦成为现代中医临床治疗失眠的主导思想之一。

  图片

  颜德馨认为,失眠多由脏腑机能紊乱,邪气阻滞,阴阳平衡失调,营卫气血运行失常,心肾不交所致。每以情志变化为主因,又以失眠加剧五志之逆乱,气血为之失衡,故其治当以调畅脏腑气血为宜。肝主谋虑,主疏泄,主藏魂,与情志活动及气血调畅关系最为密切。颜德馨擅于从肝、从气血治疗失眠,尤其对于病势缠绵、服用安神药少效或无效的顽固性失眠患者,屡有效验。关于失眠的辨证,历来纷繁复杂,认识不一。而颜德馨化繁为简,以虚实为纲。认为新发或实者有郁、火、痰之辨,久病或虚者有气血阴阳之分。且疾病处于不同的阶段,其病机也随之动态变化,临床应根据患者肝郁的程度、气血失调的轻重、病程的长短进行辨证论治。 

  辨证论治

  治法是辨证的结果,指导着临床的遣方用药。临证选方遣药须紧扣病机,因证立法,依法选药,灵活加减化裁,做到法依证立,方随法出,方药病机高度一致。颜德馨主张从气血论治失眠,认为调整脏腑气血阴阳是治疗失眠的关键,“疏其血气,令其条达而致和平”贯穿于治疗的始终。对于实证失眠,以疏肝解郁、祛除痰火瘀等病理产物为主,佐以调整气血阴阳、重镇安神;对于虚证失眠,以调养肝脾气血为先,略佐补益养心之药,使元神之府阴阳平衡,而收安神之效。

  ● 肝郁气滞证 

  多因情志刺激而发病,起病急,病程短,患者艰寐(入睡困难),甚者彻夜难眠,常伴有胸胁胀闷、善太息或焦虑、抑郁等情志变化,女子则月经不调、乳房胀痛,脉弦。法当疏肝解郁、调畅气机,方选逍遥散加减。

  图片

  ● 肝郁化火证 

  多因失眠病情迁延,缠绵不愈,气滞日久郁而化火,患者多症见入夜烦躁,难以入睡或眠浅不宁,兼有急躁易怒、头晕目眩、便秘溲赤、脉弦数。《血证论》云:“阳浮于外,魂不入肝,则不寐。”颜德馨认为,肝火多由气郁不解所致,故治当疏肝解郁、清肝泻火,方选丹栀逍遥散加减。此证的治疗强调清肝不忘解郁,柴胡、香附等常为必入之药。生栀子的用量为3~12g,总以大便通调为度。

  ● 肝郁痰热证 

  气滞火郁日久,导致津液内停,聚而凝痰,郁而化火,痰热内扰,则神志不安。患者多入睡困难,心烦懊恼,口苦且干,胸闷痰多,舌苔黄腻,脉滑数。法当疏利肝胆、化痰清热,方以柴芩温胆汤或越鞠丸加减。同时根据痰热蕴结或气郁化火之孰轻孰重,定夺方药之取舍及剂量之轻重。

  ● 肝郁血瘀证 

  颜德馨认为,内伤七情之气,初病气结在经,久病血伤入络。亦应“久病必有瘀”之颜氏气血学说。因此,失眠久发、频发者多从瘀论治,以调气活血为期。患者多见彻夜不眠、夜寐多梦,甚则夜卧胸部重压感,舌质紫、舌下络脉瘀紫等主症。对于此证,颜德馨善用“衡法”代表方血府逐瘀汤加减。王清任《医林改错》云:“夜睡梦多,是血瘀,此方一两付痊愈,外无良方……夜不能睡,用养血安神药治之不效者,此方若神。”

  图片

  ● 郁、火、痰等夹杂证 

  失眠诸证久治不愈,导致气郁、痰凝、热结等病理产物相互夹杂,症见心烦懊恼、入睡艰难、胸闷脘痞、口苦痰多、头晕目眩,舌红苔黄腻、脉滑数等。对于此类兼夹诸证,疏肝解郁、调气活血仍为治疗宗旨。颜德馨善用柴胡加龙骨牡蛎汤加减,兼奏清热化痰、镇静潜阳之功。

  ● 肝郁血虚证 

  肝藏血。《黄帝内经》云:“人卧则血归于肝。”久病血亏,夜卧则血难归于肝,肝阳不潜,虚热内扰,患者多见虚烦难以入眠,同时因肝魂失养寐而不安。法当补益肝胆、养血安神,方选酸枣仁汤加减。是方在改善患者睡眠质量等方面具有一定疗效。

  ● 气血两虚证 

  失眠经久不愈,或耗伤气血,或导致脏腑功能失调而气血生化乏源,形成气血两虚之证。临床以心悸、食欲不振、疲乏、头晕目眩、不寐、面色无华、舌淡苔薄白、脉细弱为辨证要点。法当补益心脾、养血安神,方选归脾汤加减。

  图片

    

  用药特色

  ● 善用药对 

  药对具有协同增效、相制减毒、相反相成等特点,其介于单味中药和中药复方之间,配伍多从中药的四气五味、升降沉浮、归经、毒性方面出发,遵循“同类相须、相辅相成、相反相成、相制为用”等原则。现代研究发现,药对配伍后可使有效成分、毒性成分的溶出率发生变化,通过促进有效成分的溶出或抑制毒性成分的溶出从而降低不良反应,起到增效减毒的作用。除此之外,还可能产生某些新的成分以扩大药物的治疗范围。

  颜德馨临床治疗失眠善用以下药对:黄连配肉桂,交通心肾;半夏配秫米,一泻一补,一升一降,交通阴阳、调和脾胃、舒畅气机;石菖蒲配远志,化痰定志、安心神;半夏配夏枯草,半夏得阴而生,善于化痰,夏枯草得至阳而长,清泻肝胆之火,两者配伍既能增强清肝化痰之力,又可协调阴阳平衡;琥珀配沉香,壮心气、补心神。

  ● 妙用黄连 

  图片

  ▲黄连

  黄连性寒、味苦,直入心经,有抗心律失常、改善心力衰竭、保护心肌缺血、改善急性脑缺血缺氧等作用,还具有降血糖、抗高血压等功效。颜德馨临床常用黄连治疗失眠、痴呆、心悸等心脑疾病,尤其认为在治疗失眠诸多药物中,黄连堪当大任。在交泰丸、黄连阿胶汤、黄连温胆汤、黄连解毒汤、朱砂安神丸(又名黄连安神丸)等方剂中,黄连一药多用,一清心火,二交心肾,三泻肝火,四祛痰热,五引诸药入心;在以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐时,颜德馨善合用交泰丸,脾弱之人,以黄连代大黄。

  但病属于气血虚弱者,则不在黄连功用所属。如对于失眠、畏寒,无明显心火征象者,单用肉桂引火归元;心阳亢而心阴不足者,麦冬代之养阴清心除烦。虽然黄连被广泛应用于治疗失眠,但颜德馨并不主张滥用寒凉,常用量仅为3g,以防苦寒损伤脾胃、凝滞气血。

  ● 巧安心神 

  心主神明。无论何种原因导致的失眠,心均为传变之所。因此,颜德馨临床治疗失眠还时常配伍一些安神药以安魂魄、定神志,或重镇安神,或养血安神,或补心安神,或解郁安神等。临床应依据药物的性味归经、功能主治辨证配伍,切忌盲目堆砌。颜德馨常用安神药如下。

  补养安神。

  图片

  ▲酸枣仁

  1、酸枣仁,养心阴、益心肝之血。《神农本草经》中记载:酸枣仁可“补中益肝,坚筋骨,助阴气,皆酸枣仁之功也。”明代李时珍《本草纲目》中记载,酸枣仁“熟用疗胆虚不得眠,烦渴虚汗之症;生用疗胆热好眠,皆足厥阴少阳药也。酸枣仁可养肝,宁心,安神,敛汗,治虚烦不眠,惊悸怔忡,烦渴,虚汗。

  《名医别录》云:主烦心不得眠,脐上下痛,血转久泄,虚汗烦渴,补中,益肝气,坚筋骨,助阴气,令人肥健。《药性论》:主筋骨风,炒末作汤服之。《本草拾遗》:睡多生使,不得睡炒熟。王好古在《汤液本草》中有治胆虚不眠,寒也,炒服;治胆实多睡,热也,生用的记载。《本草汇言》:敛气安神,荣筋养髓,和胃运脾。《本草再新》:平肝理气,润肺养阴,温中利湿,敛气止汗,益志定呵,聪耳明目。酸枣仁主要用于心肝血虚之失眠,代表方如酸枣仁汤、归脾汤、天王补心丹。

  2、柏子仁属于养心安神类中药,入心、肾、大肠经,味甘,性平,具有安神养心、敛汗、润肠通便的功效。临床中对于心阴不足、心血亏虚、心神失养之心悸、失眠、头晕、健忘等证,可配伍酸枣仁、当归、茯神、麦冬、石菖蒲等同用;对于阴血亏虚、年老、产后之肠燥便秘,可配伍郁李仁、松子仁、杏仁、黑芝麻、火麻仁等同用。

  图片

  ▲柏子仁

  现代药理研究显示:柏子仁具有镇静作用。由于柏子仁含有大量的脂肪油,有缓和的泻下作用。另外柏子仁水及乙醇提取物,对试验中东莨菪碱所致的记忆存储障碍,有改善作用,还有养心安神之效,多用于阴血不足、心神失养之虚烦不眠,代表方常与酸枣仁相须为用,养心安神,代表方如天王补心丹、柏子养心丸等。

  3、夜交藤,养心安神,常用于治疗阴血亏虚之失眠,既可单用,也常与合欢皮同用以增强疗效。④百合,昼开夜合,顺乎阴阳寤寐之理,配合地黄或知母,有润肺清热、宁心安神之效,用于治疗虚烦惊悸、失眠多梦、精神恍惚等。

  祛邪安神。

  1、远志,化痰、交通心肾、安定神志,多用于治疗痰阻心窍和心肾不交所引起的失眠。常与石菖蒲相须为用,以增强祛痰开窍、宁心安神之效。

  2、莲子心,清心安神、交通心肾。《温病条辨》载:“莲心,由心走肾,能使心火下通于肾,又回环上升,能使肾水上潮于心。”可用于治疗心火旺盛和心肾不交之失眠症。

  3、合欢皮、合欢花,两者药性、功效相似,常相须为用,有解郁安神之效,适用于情志不遂、忿怒忧郁而致的烦躁不宁、失眠多梦之症。

  图片

  ▲合欢皮

  重镇安神。

  1、磁石,镇静安神,常与朱砂、神曲同用,如磁朱丸。颜德馨临床治疗顽固性失眠,常在血府逐瘀汤基础上加入磁朱丸、生铁落(包煎),取名活血镇静汤。

  2、龙骨,重镇安神,临床常与牡蛎、代赭石等配伍,治疗失眠症伴发头晕目眩、烦躁易怒等肝阳上亢之象者。

  3、琥珀,本灵气以化生,为通心窍、安神定魄之要药,对心神所伤、神不守舍之心神不宁、惊悸失眠者,可收定惊安神之效。常与朱砂、远志、石菖蒲等配伍,如琥珀定志丸。

  调气、活血、安神,不忘顾护胃气 “颜氏内科”创始人颜亦鲁先生推崇脾胃学说,善用苍白二术,人称“苍白术先生”。颜德馨受其影响,除了创立调气活血的“衡法”治则外,临床亦善于运用“脾统四脏”学说,顾护胃气一直贯穿于“颜氏内科”治疗诸病的全程,强调所有的口服汤药首先要让患者“胃能耐受”。处方时始终不忘顾护胃气,灵活妙用苍术、白术、佛手、木香、生薏苡仁、炒薏苡仁、生黄芪、炙黄芪、生甘草、炙甘草等药物。

  图片

  ▲苍术

 

  郑重申明:

  由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

扫一扫在手机打开当前页