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国医大师徐经世:中医治疗肝病经验

发布日期:2024-04-12 18:18:11 来源:中国中医药报 浏览次数:- 字号:

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▲徐经世 国医大师(1933-)
  徐经世,第二届国医大师,安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授。徐老生于中医世家,是徐氏内科第三代传人,徐老临证精思善悟,在肝胆病、糖尿病、传染病、消化系统疾病、风湿病、妇儿科病、肿瘤等多种疾病的诊治上经验丰富。提出了“杂病因郁,治以安中”、“肝胆郁热,脾胃虚寒”病机理论和“尪痹非风”等学术观点;总结出“疏肝理气,条达木郁;补益肾水,清平相火;理脾和胃,和煦肝木;活血化瘀,燮理阴阳”的三十二字调肝法。现将徐老治疗肝病经验整理如下,以飨同仁。
  肝的生理特性

  肝之生理功能覆盖面广,为将军之官,主司谋虑。徐经世在临床杂病中不仅提出妇科诸病从肝论治,内科杂病也有很多可以从肝论治。

  ● 首主疏泄

  从五行来说,肝属木,木宜调达,不得曲直,以调为畅,主以疏泄。而在精神情志方面,人的一切谋划和行动,都取决于肝胆的施令。所谓出谋在肝,行动在胆。胆属六腑之一,又有“奇恒之腑”之称,主有决断之权。胆是一个中空的器官,功能为贮藏和排泄胆汁,与肝同主疏泄,以助消化。所谓疏泄,简而言之即是疏通调达,人体水谷消化、气血流通、水液代谢、冲任二脉功能运行均赖于此。

  ● 阴阳互动

  “阴阳”二字,内涵深奥,《素问·阴阳离合论》所说:“阴阳者数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数,然其要一也。”人体病理现象的产生同样根源于阴阳的变化。

  肝为体阴用阳之脏,阳主动,动则有为;阴主静,静则有守。“体阴”是指肝的阴血和阴液,以阴的物质来促使阳之运动。因阳无物,其动力赖于阴液带动。肝为五脏贮藏精微物质,被人身各组织利用,是维持生命活动的基本。然五脏的精微既要保持充满,又决不能因满而壅实。那么,如何保持满而不实?则当需依赖于肝胆的制化和疏泄。生中有制,制中有生,方能运行不息,使人的生命活动处于常态。言及肝藏血,以女子器官的需求为例:肝藏血起到调节冲任,控制经潮作用,并化精入肾,达到乙癸同源,阴阳互根。

  ● 主司内外

  筋属于肝,与骨相合是人体外形的主要支架。肝之脉络,上入于目,交至巅脑,循经而下荣于爪甲,并入于阴,归宿于下。

  故肝在人体结构和生命活动中的作用不可替代,尤其与女性的生理特点有直接关联。

    

  肝病病因

  中医学认为肝病的病因有内外,内为七情内伤,外由六淫所侵,首以风淫为患,内伤多由情志所致或生活失节所影响。肝主情志,其条达之性可以调畅脏腑气机,使之平衡。调肝是多病种治疗、康复的重要策略和法则,如清代周学海所著《读医随笔》明示:“医者善于调肝,乃善治百病。”今之学者对肝病产生原因归纳为二:一是化学物的产生对人们生活的影响,并引起疾病谱的变化,其危害增多,常常引发肝损害;二是现代不良生活方式,高热量饮食及体力支付过少引发肥胖及脂肪肝的流行。

  病因是病机的元素,以因求机这是中医治病的前提,而如何辨明病机又是治病求效的关键。如见积聚性疾病要知其形成是由无形之气所决定。阳不化气,故阴成形而不化。所以,析因求机是做好中医临床的重要环节。

  风淫为肝病之首。如何认识“风”,可用杜甫的“随风潜入夜,润物细无声”来理解。风为百病之长,为诸邪致病的先导,透过腠理侵袭人体,或在皮肤,或在经脉,或在脏腑,变化多端,无处不及,治疗所运用的祛风药也像风一样,徐徐透散而除之。

    

  肝病病机

  若欲知人之病,先知人之常。对于病机之辨,具体而言即是辨“机微”“机关”“机宜”。

  辨“机微”:本着“有诸内者,必形于外”的原则,司外揣内,仔细分析四诊所得资料,尤其要重视那些不易察觉或容易被忽略的变化,见微知著,从而得出正确判断。

  辨“机关”:在面对采集到的各种繁杂症状时要透过现象看本质,抓住其最主要矛盾,集中力量解除关键,即所谓“擒贼先擒王”,从而达到“四两拨千斤”的效用。

  辨“机宜”:是辨别病情所处的不同阶段及病变部位的不同,随机应变,因势利导。除此,要辨时宜,对患者所处的时空环境、季节的更替、日夜的变化对病情的影响加以注意。

  至于肝病病机之辨,要根据肝的生理及其病变之因而看出其病机。比如,要看出疏泄的不及与太过的两种病理变化。疏泄不及是由肝气郁结形成的,临证表现多端。疏泄太过是指肝阳升动太过形成肝火上炎、肝气上逆等病理变化。

    

  肝病治则

  从中医辨证学可见肝病的证候约有十多种:肝郁证、肝痹瘀血证、肝气证、肝风证、肝火证、黄疸湿热诸毒证、肝寒证、上热下寒证、肝虚证、肝水证等。徐经世按照五行生克之理对治疗肝病提出“四法”。

  ● 疏肝理气、调达木郁

  肝为风木之脏,喜条达而恶抑郁。按照《难经·四十一难》所言:“肝者,东方木也。木者,春也。”肝在五行属木,与春气相通,以木之升发、生长、条达之性来形容肝主疏泄的功能恰如其分。其疏,可使气行而不滞;其泄,可使气散而不郁。肝疏泄正常则能维持全身气机畅达,升降平衡、经脉通畅、气血冲和、情志悦舒、脏腑协调。肝疏泄失常则致气机郁结而为病,见有闷闷不乐、嗳气频作、胸胁痛胀、烦躁易怒、女子月经不调等,治疗当遵条达木郁之旨。无论肝病在初、中、末任何一个阶段,疏通气血这个原则应贯穿其始终。

  后世医贤李东垣作《脾胃论》十分注意疏通肝木;朱丹溪虽善用苦寒,却妙于开郁,方药如独胜丸;叶天士创通络法同时巧寓疏肝。这说明治肝方法虽多,掌握“舒气令调”的原则是提高疗效的关键。

  ● 理脾和胃、和煦肝木

  理脾和胃的法则是治疗肝病的必然走向,所谓“见肝之病,知肝传脾”“木得土而达”。肝之疏泄失常,致“郁而不达,其气乘脾”,治先理脾和胃,以土资木。须注意的是,此法针对肝偏于实之证,治当先实脾。若治肝虚者,则宜直补本宫,以防外侮。

  ● 补益肾水、清平相火

  此法的提出源于肝肾的五行生化关系,肝属木,肾属水,水生木。肝肾同源,彼此互化,肝藏血,肾藏精,肝血赖肾精的滋养而不虚,肾精赖肝血充养而不亏。若肝病及肾,肝肾阴虚,阴不制阳,虚火内扰,临床则表现为胁肋隐痛、肢体麻木、目干眼花、腰膝酸软、耳鸣耳聋、失眠多梦等症,治疗需以母补子,方用一贯煎、二至丸等。

  一贯煎首见于《续名医类案·卷十八·心胃痛》,后世所传之《柳州医话》系清咸丰年间王孟英所辑,非本人所作。在《续名医类案》中载有高鼓峰、吕东庄二案胃痛治验的按语中见到。魏之秀说:“高吕二案持论略同,而俱用滋水生肝饮,而予早年亦用此,却不甚应,乃自创一方名一贯煎,用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝子六味出入加减,投之如应桴鼓,口苦燥者加酒连尤捷,可纯治胁痛吞酸疝瘕,一切肝病。”魏氏认为本方立法遣药本于脏腑制化之理,如环相贯故名一贯。其组方首先是高氏滋水以育肝体的薪传,进而更有魏氏养金水以制肝用的创新,可谓滋阴养肝、疏肝开郁的代表方。

  ● 活血化瘀、燮理阴阳

  新病在气,久病在血。若肝之疏泄失条日久,则气血流行受阻而形成瘀血。治疗应以活血化瘀、燮理阴阳之法,“宜养肝不宜伐肝”,方用燮枢汤、三阴煎等。

  以上拟从肝之生理、病因、病机、治疗法则论述,虽未言及现代医学的肝病,但其治法和方药对抑郁症、慢性肝炎、肝硬化、肝癌及胆系疾病都有确切疗效。

    

  肝硬化合并代谢性脑病案

  王某,女,年未满四十即身染乙肝病毒,迁延日久而转变为肝硬化失代偿期,中医谓之“积聚”。病初曾多次接诊,病情基于稳定,后因务工未加重视,2019年2月患者突发上消化道出血,住进医院。

  检查肝功能示:丙氨酸氨基转移酶21IU/L,天冬氨酸氨基转移酶19IU/L,总蛋白56.1g/L,白蛋白34.5g/L,总胆红素26.1umol/L,直接胆红素11.2umol/L,间接胆红素14.9umol/L;血常规示:白细胞计数3.22×10^9/L,中性粒细胞百分比79.1%,中性粒细胞绝对值2.54×10^9/L,红细胞计数3.01×10^12/L,血红蛋白80g/L,血小板计数28.0×10^9/L;凝血酶原时间16.40s;血氨12.7umol/L;胸部CT+上腹部CT平扫及增强示:1.肝硬化、脾大、腹膜炎伴腹水、门脉高压伴侧支循环开放;2.心影增大,心包积液;3.右肾囊肿。经对症治疗出血得以控制,但随即出现言语不清渐至不能言语,口角流涎,双上肢不自主抖动,于2019年2月20日查颅脑MRI示:两尾状核头、基底节区异常信号,考虑代谢性脑病。

  经综合治疗后症状未见明显好转遂于2019年3月1日由他院出院,以轮椅推入诊室求于徐老以期中医药诊治。视其形体消瘦,全身黄染,问之只纳流食,二便失利,查舌质淡,苔黄腻,脉虚弦。

  综合分析,病为“积聚”,实由脏腑盛衰变化失调所致,以“壮人无积,虚人则有之”而认知。今患者神志尚清,但不能言语。此为“舌瘖”,由痰阻心脉所致。因心开窍于舌,今受阻滞,故使舌不能自如转运,而出现言语謇涩。因为肝藏血,心主血脉,主宰神志,意识和思维活动均赖肝血供养,一旦失其所常,则可能导致言语失常。肝病及脾,脾虚则运化不良而产生内湿,化为痰浊,心脉受阻,舌体不仁则致此症。治疗应养肝体,利下窍,化痰浊,开心脑。

  处方:北沙参20克,仙鹤草20克,淡竹茹10克,陈枳壳15克,赤小豆30克,瓜蒌皮仁各12克,远志筒10克,胆南星10克,京菖蒲10克,丝瓜络20克,生谷芽25克。10剂。

  二诊(2019年3月19日):患者随家属一同前来,问话能够表达片语。家属介绍,药进旬余,患者即全身黄染消退,大便通顺,饮食有增。唯体弱多汗,夜寐烦躁难眠,少腹坠胀,小便短少,舌淡苔薄白而滑,脉来虚弦,按其转机情况,守用原方出入,以观其后。

  处方:太子参25克,淮小麦50克,仙鹤草20克,淡竹茹10克,陈枳壳15克,远志筒10克,胆南星10克,石菖蒲10克,赤小豆30克,甘草梢6克,制二丑2克(后下),车前草15克。10剂。

  另:安宫牛黄丸2粒,每服半粒,日2次开水送下。

  三诊(2019年4月16日):药后诸证均见缓解,言语渐清,言语有逻辑,正常神态,二便通畅。但由于病久,虚象明显,体力欠佳,下肢乏力,自汗不已,手心灼热,舌象如前,脉现右大于左,针对病情,予以滋养肝阴,宁心敛汗,清化痰浊,通脑开窍,纠偏救弊之剂以观其后。

  处方:北沙参20克,杭麦冬15克,淮小麦50克,仙鹤草20克,杭白芍30克,酸枣仁25克,远志筒10克,胆南星10克,石菖蒲10克,赤小豆30克,车前草15克,甘草5克,制二丑2克。

  另:羚羊角颗粒1包,日2次,连服10天为度,开水送下。

  按:二诊用安宫牛黄丸意在加强醒脑开窍,辟秽化浊。徐经世认为安宫牛黄丸不仅用于高热神昏病症,对于邪闭清窍所致神志不清或低热不退等亦可取效。本案患者言语不出由痰浊闭阻心脉所致,故用之。三诊患者手心灼热,夜寐烦躁难眠,乃系心肝伏热,故先后以安宫牛黄丸、羚羊角颗粒清泻心肝。本案连诊3次,药进好转,但肝病延至如斯,诸脏受及,呈本虚标实之势,较为棘手,现今中医既要持积极态度,设法施治,又要注意逆转,有条件应中西医结合,分清主次,根据病因进行针对性调治,以提高患者生活质量。

    

  郑重申明:

  由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

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