杨春波,国医大师,福建中医药大学附属第二人民医院主任医师,他长期从事医疗、教学、科研,学验俱丰,对脾胃学说、温病学和“证”均有较深研究,擅长内科,尤精于消化系统、发热性疾病。 肝炎是各种原因引起的肝细胞变性、坏死,肝功能出现异常。病因有病毒性、酒精性、非酒精性、脂肪性、药物性、自身免疫性和不明原因等。临床表现为:脘胁不舒、全身乏力、食欲减退、手足心热、黄疸等,主要呈中医脾的病象。据此,杨春波指出肝炎之治主在“脾”,临床上从脾论治,获得良效。介绍如下,以飨同仁。 从“脾”论治 临床表现与“脾”病症状相同中医之脾,主“运化”“四肢”“肌肉”。肝炎主要呈脘腹闷胀、食欲不振、四肢乏力、消瘦、大便溏软等。 治“脾”方可以治愈肝炎自拟理脾和胃、清化舒肝的茵萆清化饮,治疗脾胃湿热、肝郁气滞证的急性病毒性肝炎34例,服药2周症状消失、4周肝功能复常。健脾利湿的五苓散、茵陈五苓散和理脾清化的甘露消毒丹等,对酒精性、脂肪性肝损伤,均有保护和降脂的作用。 分四型施治 ● 脾胃湿热肝郁证 症候:脘胁不舒,知饥纳差,时呕或吐,口苦而黏,喜饮温水,四肢倦怠,小便淡黄或黄少,大便或溏;肝或肿大、触痛,面肤或鲜黄;舌尖红体淡红,苔黄腻,脉或弦缓。 病机:脾胃湿热,肝郁气滞。 治法:理脾和胃,清化疏肝。 方用茵萆清化饮:茵陈、萆薢、薏苡仁各15g,白鲜皮、白扁豆、煮半夏、刺蒺藜、赤芍各10g,厚朴6g,白豆蔻4.5g。每日1剂、分2次服,必要时日可服2剂。 加减:①偏热盛(舌苔黄腻干,口苦渴,小便黄,大便偏干),去厚朴、白豆蔻,加入枳壳10g,知母6g,黄连3g。②偏湿盛(舌淡红齿印、苔白腻根黄,小便清,大便溏),去白扁豆、白鲜皮,加苍术、佩兰各10g。③若化火入营(舌红绛,苔薄黄干,脉细数;夜热心烦,黄疸加深,或溢齿血),当清营凉血。方用犀角地黄汤:水牛角(代)30g,生地黄、赤芍各15g,丹皮12g,黄连、藏红花各3g。 本方选用白扁豆、薏苡仁健脾祛湿为君;白鲜皮、萆薢、茵陈清热利湿为臣;佐以白豆蔻温脾燥湿;刺蒺藜、厚朴疏肝理气;半夏、赤芍和胃通络,以辛、苦、温、微寒之性,达健脾和胃、清热祛湿、疏肝通络之能。热偏盛去厚朴、白豆蔻温燥之品,加黄连、知母、枳壳增清热之力;湿偏盛去扁豆、白鲜皮,加苍术、佩兰以强祛湿之能。湿热化火、入营动血,则需水牛角、黄连清热解毒,生地黄、赤芍、丹皮、藏红花凉血散血。 ● 脾虚湿热肝瘀证 症候:脘胁刺痛,知饥纳差,口苦不渴,头晕肢乏,或畏风寒,小便淡黄,大便溏稀;面肤或黄,肝或肿大,舌淡红暗,苔薄白根黄腻,脉细或细弦无力。 病机:脾虚湿热,肝郁络瘀。 治法:补脾清化,疏肝通络。 药用精萆补化汤:黄精、萆薢、仙鹤草各15g,白扁豆12g,茯苓、赤芍、刺蒺藜各10g,厚朴6g,砂仁、炙甘草各4.5g。黄精、白扁豆、仙鹤草补脾益气为君;萆薢、茯苓、砂仁清热祛湿为臣;佐以蒺藜、厚朴、赤芍舒肝通络;使以炙甘草调和诸药兼顾和中,合之具补脾益气、清热祛湿、舒肝理气、活血通络之功。 ▲茯苓 ● 脾肝阴亏络瘀证 症候:脘胁刺痛,知饥纳可,口干少饮,头晕肢乏,或低热,小便淡黄,大便溏或夹干结;手足心热,或齿血溢红,肝肿大、触痛,舌红或暗红或瘀斑,苔少或薄黄干,脉细数,肝掌红或暗红。 病机:脾肝阴亏,热郁络瘀。 治法:养脾滋肝,清热通络。 药用黄精滋养汤:黄精、山药、莲肉、仙鹤草、旱莲草各15g,女贞子、桑叶、赤芍、茜草各10g,甘草3g。黄精、山药、莲肉、仙鹤草养脾为君,旱莲草、女贞子滋肝为臣。佐以桑叶、赤芍、茜草舒肝通络,甘草使之和中,共奏养脾滋肝之阴,舒通气滞血瘀之络。 ● 脾肾气虚血瘀证 症候:脘闷纳差,头晕肢乏,腰膝酸楚,气短畏冷,小便清,夜3~4次,大便溏软;消瘦,肝脾或肿大,或肝掌暗红,或齿血淡暗,面浮跗肿,舌淡暗或瘀斑,苔白,脉细无力。 病机:脾肾气虚,血瘀水停。 治法:补脾益肾,化瘀利水。 药用沙苑补气汤:沙苑子、生黄芪各15g,丹参12g,白术、菟丝子、泽泻、枳壳、泽兰各10g,益智仁、炙甘草各4.5g。白术、黄芪健脾益气为君,沙苑子、菟丝子、益智仁温补肾气为臣,佐用枳壳理气;丹参、泽兰、泽泻化瘀利水,炙甘草为使,合能补脾益肾,化瘀利水。 ▲黄芪 典型医案 唐某,男,时年32岁,1980年3月24日初诊。急性黄疸型肝炎病史,乙型肝炎2年,在美国治疗未效。回国后中西药合用,反复年余未愈。症见右胁下刺痛,口苦而臭,夜寐梦多。知饥纳少,头晕肢乏,小便淡黄,大便正常;舌暗红、苔黄腻,脉弦缓;肝右肋下触及、质软,脾未触及。肝功:麝絮(++++),麝浊20单位。锌浊18单位。谷丙转氨酶57单位;乙肝表面抗原、核心抗体(+)。 诊断:(脾虚湿热、肝络滞瘀型)肝炎。 治则:健脾清化、舒肝通络。 药用精萆补化汤加减:黄精、萆薢各15g,白扁豆12g,茯苓、白鲜皮、茵陈、刺蒺藜、赤芍各10g,厚朴6g,琥珀3g,升降散9g(分冲)。服药1个月后,复查肝功能改善。守上方续服3个月,症状消除,纳食复常;肝功能正常;乙肝表面抗体、核心抗体(+)。共治4个月,随访2年未复发。 2年后来本院住院会诊:症见周身深黄,神疲肢乏,低热夜甚,口干而苦,心烦难寐,齿衄鲜红,小便短赤,大便偏干;舌红绛、苔薄黄而干,脉细弦数无力。 诊断:(湿热化火、入营动血、气阴两伤型)慢性活动性肝炎。 治则:益气养阴、凉血泻热。 药选王孟英清暑益气汤合犀角地黄汤增损:西洋参3g(另炖),犀角10g(磨冲),石斛15g,茅根30g,生地黄、丹皮、金扁柏各12g,赤白芍各9g,黄连6g,竹叶卷心20个,藏红花、生甘草各3g。 会诊后二诊:3剂后小便见长,黄疸见退,齿衄显少,口干苦有减,精神好转;舌转红、苔黄,脉转细数。守方减黄连为3g。继3剂。 会诊后三诊:服完上药后,黄疸明显减退,低热已除,齿衄已止,夜能安寐,小便长尚黄,大便转正常,舌红、苔少,脉细数。上方去生地、白芍、茅根、犀角、竹叶心,西洋参改为2g,加玉竹、生扁豆各9g,谷芽15g,生薏仁、水牛角各30g,再10剂。 会诊后四诊:服上药10天后,黄疸已除,知饥欲食,口稍干;舌转尖红,质淡红、苔薄,脉细缓。肝功能复查:黄疸指数10单位,麝絮(++),麝浊10单位,锌浊8单位,谷丙转氨酶80单位。转用黄精滋养汤为主,继治2个月。 会诊后五诊:症除;现舌淡红、苔薄黄,脉细弦缓。肝右肋下触及;肝功能正常。带黄精滋养汤10剂,出院续服、休养。 中药治疗16天获控制,76天症除,舌复淡红,肝功正常。 按:“脾”反映一定的组织病理变化。中医脾的功能涉及多方面,它的病象有其特别表现,反映一定的组织病理变化,这些组织包括肌肉、黏膜、腺体等,肝病有“脾象”,胃、肠、胰、胆和心、肺、肾、膀胱、脑等病均可出现“脾象”。表明中医的脾与消化系统密切相关外,与其他多个系统有关,均显现肌肉、黏膜、腺体等的组织病理变化。 “湿热”之变来自“脾胃”。全身的“湿热”病变,都源自“脾胃”,因“脾主湿脏”“胃主燥腑”,所以“湿热”之变蕴于“脾胃”;就是外犯“湿热”之邪,也终归“脾胃”,因“同类相召”。因此,肝炎之“湿热”,也是“脾胃湿热”的呈现。中医的肝,主“藏血”“疏泄”,无蕴生“湿热”之能,“肝”有“湿热”,也是“脾胃”之“湿热”所及,故“化湿热”必“理脾胃”。 “脾”之治在“运”。脾运则健,要注意补而不壅、消而不戕。补脾喜用黄精,其性平味甘而不滞;清热药,化火当选苦寒以折火势,一般选辛寒、微寒,这就是用萆薢、白鲜皮之故。舒肝采用蒺藜,因还能行血。肝炎之气滞必有络瘀,“肝藏血”也,倘无舒肝、理气,也需活络。 郑重申明: 由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。