▲李玉奇 国医大师（1917-2011.2）
肝硬化每因乙型肝炎治疗未果演变而来，或因酗酒等病，都能导致肝硬化，日久累及于脾。李玉奇认为见肝之病当先实脾。所谓实脾，即清利湿热使脾气得以运化，水湿得以解除。肝气郁结，肝木横侮脾土，使病情加重，脾又反克于肝，互为因果。肝硬化早期很难发现，因为没有明显的症状，患者只是觉得疲倦、右胁胀痛、大便多溏、食而乏味，肝功能检查亦无明显改变，因而忽视治疗。在临床中一出现肝硬化腹水，多为中晚期肝硬化。 李玉奇认为肝硬化腹水是肝气虚极，脾津不布而生，水乃阴津，故不应见水而利下，利下伤及气阴而腹水复生，易使肝功能加速衰竭。亦不宜活血化瘀和过分行气，如十枣汤、三棱、莪术、桃仁、红花、商陆、二丑等应慎用。治疗应肝脾兼顾，清利湿热以护脾，益气和血以保肝，以生津代替利尿，以养阴代替化瘀，长期系统治疗阻止肝硬化的发展，促使脾肿大的消失。现代临床医学摘脾为保肝，亦是权宜之计，并非根治手段，企以缓解病势的发展。唯有益气养阴兼以化瘀，从养阴中润燥柔肝以存津液，使水气渐消，有益于脾气得以改善，以延长生命。 方药：利肝实脾煎。土茯苓20g，木通10g，冬瓜仁30g，桃仁15g，虎杖30g，卷柏20g，当归30g，龙胆草20g，山药20g，茯苓20g，海金沙20g，紫草15g，大青叶20g，柴胡25g，水煎服，连服1个月（1个疗程）。 随症加减：①皮肤轻微黄染，加浮萍15g，茵陈50g，大黄5g，萆薢20g，丹参20g。②腹胀呃逆日甚，加白术20g，水红子15g，莱菔子15g。 治法：养阴益气柔肝。 方药：柔肝饮子。黄芪40g，海藻30g，牡砺40g，鳖甲40g，昆布20g，知母25g，茯苓20g，泽泻20g，白术20g，苦参20g，槐花40g，薏苡仁20g，王瓜皮50g，当归25g，胡黄连15g，王不留行20g。 ▲黄芪 炙水蛭粉：每次服1g，日2次。累积用量不得超过200g，白开水冲服。 本药一年半为1个治疗周期，期间系统监护。汤剂煎时，先用食用红小豆煮汁，滤出红小豆，用其汁代水煎药。 方解：方中含黄芪鳖甲汤和当归补血汤。前四味排列为君臣佐使。以黄芪为君药，是针对病久当虚，然虚极而生疲，气亏血必滞，若补虚而兼化瘀非黄芪莫属。仲景治黄汗、盗汗、皮水重用黄芪，既能助气又能破瘀。臣以海藻，咸苦而寒，咸能散结，苦能除热，可通十二经水道而利尿，可解黄芪之甘温，平抑其温阳之气而益阴，佐牡砺化痰软坚，清热除湿。下有水气，利水不伤阴液，使以鳖甲补阴而祛瘀。诸药合用可以益阴柔肝，清热利尿。值得指出的是知母，益肺气，通调水道，下输膀胱，行水而不伤阴液。王瓜皮治皮水而不伤正气，王不留行通经活络以治肝。苦参、槐花临床实践证明有降低门静脉高压防止呕血的功能。诸药合用，可起到益气养阴，柔肝散结，通利水道，健脾行气之功用，使肝脾之精气得以复苏。 随症加减：食少纳呆，加水红子15g，扁豆15g；呕血，加生赭石20g，茅根50g，藕节20g，青皮5g；水肿不消，倍王瓜皮，加丝瓜20g，一过性高热，加柴胡40g，生石膏25g，青篙15g，卷柏20g。 典型医案 朱某，男，时年48岁。确诊为慢性乙肝、肝硬化腹水伴脾肿大。自诉腹胀明显，查体有明显腹水，经中西医治疗，腹水时消时一长，反复无常，尿频而短，身体逐渐瘦弱，食少纳呆，大便偏溏，午后低热，干呕欲吐，失眠，口干渴又不欲饮。于1998年10月来院就诊。 经余四诊所见：面垢无华，神态憔悴，身体瘦弱，舌质淡、苔灰白而厚腻，腹胀如鼓。脉来弦实有力，沉取而涩。 诊为本虚而标实。不宜再施以峻下或利尿。至于再分偏虚偏实，或阴虚或阳虚都难辨认确切。大戟、芫花、桂枝、附子、桃仁、红花应禁用。 ▲当归 治法：柔肝软坚，渗利存阴。 方药：柔肝醒脾汤。黄芪50g，昆布25g，海藻25g，知母25g，土茯苓20g，桃仁15g，鳖甲25g，当归40g，生地20g，早莲草20g，黄柏10g，王瓜皮40g，茯苓20g，常山10g，槟榔20g，党参20g，苍术20g，鸡内金15g，柴胡10g。 水煎服，以此为主方，随症加减。连服3个月至今，脾肿大明显好转，腹水己全消，精神状态良好，体重渐增，食欲大增，已达临床痊愈。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
