国医大师颜德馨：从肝胆论治顽固性失眠

　　但临证所及，失眠者每以情志、精神刺激为主因，与肝胆病变亦密切相关。故对一些顽固性失眠，病程缠绵，服安神药少效或罔效者，辄从肝胆论治而独效。

　　肝藏魂，主疏泄；心藏神，主血脉。若所思不遂，精神抑郁，以致肝气不达，血气失畅，瘀阻血脉，心神失养而失眠。故《医方难辨大成》谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也。”

　　症见彻夜不寐，即使入睡，也乱梦纷纭；兼有情志郁郁不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫，脉弦或涩，治宜理气活血，以安肝魂，方用血府逐瘀汤。

　　对此，王清任曾释道：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”，内以四逆散理气疏肝，桃红四物汤活血化瘀，配以桔梗引气上升，牛膝导血下行，一升一降，交通阴阳、加磁朱丸、生铁落等重镇定魂，疗效更佳。

　　陈某，男，时年42岁。1977年5月8日初诊。顽固性失眠2年余，彻夜难眠，少睡则乱梦纷纭。患者性情忧郁，头晕且痛，面色黧黑，胸背汗斑累累，下肢肌肤甲错，舌略紫，苔黄腻，脉细弦。肝郁日久，以致气滞血瘀，神魂失养。

　　处方：柴胡、当归、红花、桃仁、磁朱丸（包）各9克，生地、赤芍、川芎各15克，枳壳、桔梗、牛膝各5克，生甘草3克。

　　服药二剂，自觉精神舒畅，入夜稍能安睡。续进七剂，头晕头痛明显好转，每夜睡眠可达5小时以上，乱梦亦平。上方去磁朱丸再服二周，失眠告愈；肌肤甲错，汗斑亦见消退。

　　肝郁日久，最易化火，肝火怫逆，冲激肝魂，则魂摇而睡卧不宁。《血证论》云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”

　　症见入夜烦躁，难以入睡，或梦呓频作，或有梦而遗；兼有急躁易怒，头晕目眩，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。

　　肝火多缘气郁不解所致，故治疗毋忘疏肝解郁。若专事苦寒泄火，将致气血凝结，郁火愈盛，症情更甚。

　　柴胡加龙骨牡蛎汤治此最为合拍，取小柴胡汤清泄肝郁。配以龙骨、牡蛎镇肝安魂，随证化裁，得效甚多。

　　刘某，男，时年32岁。1968年8月25日初诊。神经官能症十余载，迭进各种中医镇静安神药无效。入夜难眠，梦遗累发，头晕耳鸣，心悸胸闷，小溲黄赤，舌红苔薄黄，脉弦数。症属气郁化火，肝魂不宁。

　　处方：柴胡、法半夏、党参18克，黄芩、大黄、桂枝12克，煅龙骨30克，煅牡蛎48克，茯苓24克，生姜6克，红枣10枚。

　　上药共研粗末，每日取27克，水煎服。服药一料后，诸症均减，入夜能睡6小时，梦遗亦止，患者称多年来从未有这种轻松感。再以原方续进一料，以资巩固。

　　胆主少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有“心与胆相通”之说，若暴受惊骇，或思虑太过，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，可致失眠。

　　症见睡卧辗转不安，难以入眠，或易于惊醒；兼有心烦懊憹，口苦咽干，胸闷痰多，舌红苔黄腻，脉滑数等，治以清胆除烦，化痰解郁。

　　方用温胆汤，以二陈温化痰涎，竹茹、枳实清泄胆郁；每于方内加入夏枯草，取其与半夏相使。盖半夏得阴而生，擅于化痰；夏枯草得至阳而长，擅于清胆，两药合同，既能增清胆化痰之力，亦可协调阴阳平衡，有一举两得之妙用。

　　陈某，女，时年46岁。1979年6月14日初诊。因突受惊恐而失眠，逐渐加重，入睡艰难，甚则彻夜不眠；情绪焦虑不安，头晕耳鸣，两胁胀痛，口干且苦，舌紫苔黄腻，脉细弦：此乃胆气郁结、痰火内扰之证。

　　处方：炒竹茹、陈皮各5克，法半夏、远志、枣仁、柏子仁各9克，夏枯草、夜交藤各15克，茯苓12克，生甘草3克。

　　七剂后夜寐渐安，头晕、胁痛亦平；续以上方加减治疗一月，睡眠正常，其他症状次第消失。

　　肝藏血，人卧则血归于肝、若年遇正虚，或大病失血，致使血亏气郁，血难归肝，肝魂失养而难眠。《难经·四十六难》曰：“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也”。

　　症见终日困倦而难以入眠，或少睡即醒，不再入睡；兼有面色少华，头晕目眩，神萎健忘，舌淡苔薄白，脉细弱。

　　治当补肝养血，疏肝开郁。

　　方用酸枣仁汤，取枣仁养血以补肝体，川芎畅血气而顺肝用；一收一散，有相得益彰之功。

　　沈某，男，时年35岁。1983年10月18日初诊。因上消化道大出血而惊恐不已，随即出现失眠多梦，缠绵不愈。患者神疲气短，头晕目眩，脘腹隐痛，阳痿早泄，舌淡苔白，脉细。证属营血亏损，心神失养之证。

　　处方：枣仁、茯苓、当归、柏子仁、远志各9克，川芎、合欢花各5克，白芍6克，龙齿15克，炙甘草3克。

　　服药一周，夜能入睡，梦亦减少，他医因其阳痿早泄改用补肾之剂，结果遗精频作，失眠加剧。乃转用前方出入治疗二月，睡眠见安。余症亦渐消失。