▲刘志明 国医大师（1927.10-）
● 刘志明将“和”贯穿于胃痛审证辨治的全过程。他指出，胃痛有急有慢，急性胃痛有寒有热，热痛当清，寒痛当温，宜用“阳病治阴”“阴病治阳”的和法。慢性胃痛，多属虚实相兼，寒热错杂，宜用寒热并用的和法。 ● 刘志明遣方用药，如调兵遣将，知人善用，用药之偏性而不放纵，始终注重平衡，始终以“和”安胃。 ● 刘志明强调，治疗胃脘痛，总的思想是护胃阴，保胃阳，使阴阳得和，通降复常，通则不痛。 胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症。中医自古即有胃痛的研究。如《素问·六元正纪大论》“木郁之发……民病胃脘当心而痛”，《灵枢·邪气脏腑病形》“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛”。《伤寒论》也专门论述了“心下痞按之濡”“心下痞按之痛”等胃痛的临床表现。 中医认为，胃为五脏六腑之大源，主受纳腐熟水谷。胃痛的发生多因寒邪客胃，饮食伤胃，肝气犯胃，脾胃虚弱所致。如《素问·举痛论》“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”；《医学正传·胃脘痛》“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损日积月深……故胃脘疼痛”；《沈氏尊生书·胃痛》“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”；《证治汇补·心痛选方》“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛”。分别讲述了寒邪阻滞胃脘、饮食损伤胃气、肝气郁结犯胃、脾胃虚弱均可引起胃脘疼痛。 胃痛的主要特征是上腹胃脘部近心窝处疼痛反复发作，痛时可以牵连胁背，并可能兼见胸脘痞闷，恶心呕吐，纳差，嘈杂，嗳气，吐酸，或呕吐清水痰涎，大便或溏稀或干结，甚至呕血便血等。 中医对于胃痛的辨证施治原则是分清寒热虚实，寒者温之，热者清之，食滞消之，气郁疏之，脾虚补之，津伤润之。正如《素问·气交变大论》曰“夫五运之政，犹权衡也，高者抑之，下者举之，化者应之，变者复之，此生长化成收藏之理，气之常也”。治疗胃脘痛正是这种调节平衡的过程。 ( 审证辨治在于和 ) 刘志明指出，胃痛有急有慢，急性胃痛有寒有热……热痛当清，如大黄黄连泻心汤；寒痛当温，如理中汤、附子粳米汤。至于目前临床常见慢性胃痛，则多属虚实相兼，寒热错杂，宜用和法，仲景半夏泻心汤甚为合拍。一面以甘温益胃气，一面以苦辛通降胃腑。通补兼施相互为用，胃气流通而疼痛自止。 《黄帝内经》中医理论的核心在于“和”。《素问·至真要大论》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”《素问·生气通天论》云：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡。”审察阴阳的目的在于调节平衡，达到和谐。在这个思想指导下，刘志明认为，胃痛必须根据其发病的缓急、表现的寒热来分清阴阳，根据病证的阴阳来确立治法。 刘志明将“和”贯穿于胃痛审证辨治的全过程。如寒热错杂证使用半夏泻心汤是寒热并用的和法；寒痛当温用理中汤、热痛当清用大黄黄连泻心汤是“阳病治阴”“阴病治阳”的和法。 ( 异病同治在于和 ) 对于现代医学的胃溃疡和萎缩性胃炎，刘志明认为，西医病名虽异，中医辨证却同，可以“异病同治”。他特别强调“萎缩性胃炎，常是胃阳不振……若再加清凉阴柔滋润，则已惫之阳何以能堪，岂不更伤！故不宜纯用养阴之法治之”。 胃溃疡是消化性溃疡的一种，指发生在胃角、胃窦、贲门和裂孔疝等部位的溃疡，其主要临床表现是上腹部疼痛。其疼痛多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后，常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。萎缩性胃炎又称慢性萎缩性胃炎，以胃黏膜上皮和腺体萎缩、数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生为特征的慢性消化系统疾病。常表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气，食欲不振，或消瘦、贫血等，无特异性。 刘志明认为，胃溃疡和萎缩性胃炎二者均属于中医胃脘痛范畴，其病因病机均离不开寒邪阻滞、饮食不节、肝气犯胃、脾胃虚弱，辨证要点均为分清寒热虚实。因此中医辨证完全可以遵循异病同治的原则而不必按西医诊断病名分列施治。胃溃疡可以是久病导致胃黏膜损伤，也可以是急性状况如饮酒过量、食物刺激、外邪侵袭导致急性胃黏膜损害，从中医分析胃溃疡既有虚证又有实证，既有新病又有久病。而萎缩性胃炎则多为胃病日久失治或误治，导致胃黏膜持续受损，胃酸分泌异常，导致各种组织异常增生或肠化，从中医角度上萎缩性胃炎必为久病正虚，故刘志明指出“胃阳不振”，不可一味清凉滋润，要考虑健运脾气振奋阳气，达到脾胃的阴阳和调。 ( 遣方用药在于和 ) 关于选方用药，刘志明尤为细腻：“有些医家治胃痛习用木香之类，但香燥之药易伤胃阴，胃汁耗尽病必难愈。若果属寒邪，陈皮、砂仁、厚朴可用，亦应少量暂用。一般寒热错杂者，慎用为好，以免劫液伤阴。” 木香味辛苦，性温。作用行气止痛，温中和胃，主治中寒气滞，胸腹胀痛，呕吐，泄泻，下痢里急后重，寒疝等症。《日华子本草》：“治心腹一切气，止泻，霍乱，痢疾，安胎，健脾消食。疗羸劣，膀胱冷痛，呕逆反胃。”《得配本草》：“脏腑燥热，胃气虚弱，阴虚及气脱者禁用。”可见木香味辛能散，性温易燥，虽为行气良药，但于顾护胃阴无济于事。 陈皮味辛，性温，具有理气健脾、燥湿化痰的功效。但久用则辛散苦燥，温能助热，容易耗气伤津。如《本草经疏》：“中气虚、气不归元者，忌与耗气药同用；胃虚有火呕吐，不宜与温热香燥药同用；阴虚咳嗽生痰，不宜与半夏、南星等同用。” 砂仁味辛性温，归脾胃肾经，具有化湿行气、温脾止泻、安胎的功效。《开宝本草》载其“治虚劳冷泻，宿食不消，赤白泄痢，腹中虚痛，下气” 。但其辛香温燥，不宜久服多服。 厚朴味苦辛，性温，具有行气燥湿、降逆平喘、下气除满的功效，可除胃肠湿滞，理胃肠气滞。但苦降下气，辛温燥烈，故易耗气伤津，不宜多服久服。 脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。治疗胃痛，既要保持脾土之温燥，又要兼顾胃津之凉润。刘志明常用藿香行气化湿，醒脾健运。《本草正义》云藿香“善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃，振动消阳妙品”。《药品化义》认为藿香“其气芳香，善行胃气，以此调中……且香能和合五脏……有醒脾开胃之功”。 徐大椿在《用药如用兵》中说“以草木之偏性，攻脏腑之偏胜，必能知彼知己，多方以制之，而后无丧身殒命之忧……”。刘志明遣方用药，如调兵遣将，知人善用，用药之偏性而不放纵，始终注重平衡，始终以“和”安胃。 ( 寒热兼治在于和 ) 刘志明指出，寒热错杂证之胃痛常使用黄连、吴茱萸、白芍三者，能清能降，能散能养，肝胃同治，体用并调，对于肝热阴亏，胃热气逆者用之最宜。黄连是半夏泻心汤中不可或缺的治热主药，其苦寒清热又有燥湿作用，苦寒之性易伤脾阳，燥湿之性又耗胃津，故以吴茱萸散寒助阳反佐黄连之苦寒，同时吴茱萸较其他温药更有降逆止呕、散寒止泻的作用，于胃病犹宜；以白芍之柔润养阴制黄连之燥湿，以其酸收制吴茱萸之辛散。正如《医学启源·卷下》称白芍其用有六：“安脾经，一也；治腹痛，二也；收胃气，三也；止泻利，四也；和血脉，五也；固腠理，六也。”黄连、吴茱萸、白芍组合其实就是《太平惠民和剂局方》的戊己丸，戊为胃土，己为脾土，多用于肝火犯胃、肝胃不和所致的胃脘灼热疼痛、口苦嘈杂、呕吐吞酸、腹痛泄泻诸症，刘志明善用此方清泻肝火、调和脾胃，以达寒热并济、阴阳并调之功效，可见其临证时的运筹帷幄、圆机活法。 因此，刘志明强调，治疗胃脘痛，总的思想是护胃阴，保胃阳，使阴阳得和，通降复常，通则不痛。 ( 医案举隅 ) ● 案一 袁某某，男，时年52岁。1986年5月15日就诊。胃痛32年，近3个月来发作不止，胃脘胀痛牵及胸背，呃逆，纳差，畏寒喜热饮食，口干苦，苔黄，脉弦细。胃镜检查为萎缩性胃炎。 西医诊断：萎缩性胃炎。 中医诊断：胃痛（寒热错杂证）。 方用半夏泻心汤加味：太子参15g，白芍12g，半夏9g，黄芩9g，吴茱萸6g，黄连6g，藿梗12g，扁豆12g，砂仁6g，陈皮6g，甘草6g，生姜3片。 5剂胃痛颇安，续7剂胀痛全止。上方为丸常服以巩固疗效。 按：该患者为52岁男性，有反复胃痛史32年，复发并加重3个月，可见病久伤正，脾胃虚弱。症见胃脘胀痛牵及胸背、呃逆，乃气机郁滞之实象；纳差、畏寒、喜热饮食为脾胃虚寒，健运失职，温煦无权之征，为虚为寒象；口干苦、苔黄乃郁热上蒸，为实为热；脉弦细乃气滞体虚。可见该证虚实夹杂、寒热错杂无疑。 刘志明处方以半夏泻心汤法调和肝脾，平调阴阳。加吴茱萸助生姜温散寒邪，反佐黄连、黄芩之苦寒，起到辛开苦降以调理气机升降平衡的作用；砂仁与半夏合用通补胃气，同时与藿梗、陈皮合用醒脾行气；扁豆健脾养胃助太子参、甘草养胃气；白芍养阴柔肝，与甘草合用缓急止痛。 该方的特点在于审证细微，从口苦苔黄一症见到热象，故虽多寒象却不用干姜，此乃见寒而察热，见微而知著。 ▲白芍 ● 案二 陈某某，男性，时年30岁。初诊2021年12月11日。主诉：反复发作嗳气6年。现病史：患者6年前旅游中进食不洁食物后出现胃脘不适、腹泻等，经治疗症状消失，但之后常于情绪紧张或劳累、压力大时出现嗳气明显，时伴有恶心，严重时呕吐，无口干。2018年12月胃镜示：非萎缩性胃炎。现伴有反酸、反胃，纳食一般，大便时溏无规律，上楼气短，间断心慌，晨起精神不振。一年前患肺结核已愈。舌质淡红，苔薄黄，脉细滑。 西医诊断：非萎缩性胃炎。 中医诊断：嗳气（胃虚内热证）。 治法：益气和胃，清热降逆。 方用六君子汤合橘皮竹茹汤加减：党参12g，茯苓9g，白术12g，甘草6g，砂仁6g，陈皮9g，藿香9g，法半夏9g，焦三仙27g，生姜3片，大枣3枚，竹茹9g。14剂，日1剂，水煎服。 12月27日二诊：嗳气减轻，但情绪低落，原方加黄芩9g、枇杷叶9g，继服7剂。 2022年1月2日三诊：嗳气减轻，精神不振，紧张时嗳气明显，纳可，情绪低落，活动时稍气短、心慌，大便时溏，皮肤瘙痒，睡眠可。舌质偏暗，苔薄黄厚，脉细弦。处方：白参6g，白术9g，茯苓9g，甘草6g，陈皮9g，砂仁9g，焦三仙27g，厚朴9g，枇杷叶9g，炮姜6g。14剂，日1剂，水煎服。 随访：症状明显减轻。 按：该例患者饮食不当，胃肠受邪，损伤中气，此后情志不遂时出现嗳气，因胃之和降有赖于脾之健运、肝之调达，而忧思伤脾、肝郁克脾，可致胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲喉间，致嗳气作。汉代张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中提到“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，故初诊予六君子汤合橘皮竹茹汤加减健脾理气。《本草经集注》有云：枇杷叶主治猝噎不止，下气。枇杷叶能除呕和胃，降逆气，肺处膈上，主其肃降，肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响；黄芩清肺经之热、通降肺气可助胃和降。故二诊患者方中加入黄芩、枇杷叶，三诊患者气阳皆可见不足，故易生姜为炮姜以温阳，易党参为白参加强益气之效，加用厚朴行气降逆反佐人参以防气机上逆，故疗效显著。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
