全国名中医曹恩泽：治疗原发性肾小球肾病经验

　　原发性肾小球肾病常以肉眼血尿或持续镜下血尿为主症，属中医尿血范畴。临证时常常有病无证，因而在辨治时应谨守机宜。本病多因先天不足、饮食失常、七情内伤等多种因素，耗伤正气，损伤脾肾，机体免疫功能失调所致。每因感受外邪而致血尿反复发作，迁延不愈。曹恩泽强调辨治时应紧扣其热、瘀、虚之病机，治当扶正祛邪，确立“清补活血”大法。清法，即祛邪之法，或疏风清热，或清热凉血，或清热利湿；补法，即扶正之法，总以补益脾肾为主，或滋肾养阴，或健脾益气；活血法即活血化瘀通络法。临证之时，当据病情之主次而有所侧重。

▲黄芪

　　“邪之所凑，其气必虚”，邪从虚入，热毒客咽或湿热侵肠易诱发此病，故正气强弱是本病发展和转化的关键。正虚以气虚、阴虚或气阴两虚最为常见，病位在脾肾。气虚则肾络失充，血失固摄而渗于尿中；阴虚则虚火灼络，血溢脉外而随尿出，故治当顾护脾肾之气阴。根据曹恩泽经验，健脾益气常用生黄芪、白术、太子参、薏苡仁、茯苓等。重用生黄芪以补气，其性甘微温，益气生津，既能达表固卫，又能充络摄血，且生品入药更无生热伤络之虞。少用人参、党参，此两者药性峻烈，用后反可阻滞气机运行，不如太子参性平清淡，且气阴双补。补肾养阴多选金毛狗脊、菟丝子、旱莲草、女贞子、甘枸杞、生地等。血尿病程较长，投药切勿峻猛性烈。补肾药物避免辛燥之品，如附子、肉桂等辛燥伤阴动血，多用狗脊、菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉等平补之药。

　　本病血尿发作之前，常伴上呼吸道感染或肠道感染，究其病因，总为风热外邪或湿热下注所致。风热之邪首先犯肺，母病及子，邪热入肾；湿热之邪，流注下焦，内舍于肾，灼伤肾络，迫血外溢，而致血尿诸证。热毒久羁伤津，损伤营血，虚火炽燔，灼伤肾络而见尿血。曹恩泽指出该病治疗上应注重清热息火；风热外侵者，多用入上焦肺经之品以疏风宣肺，常用金银花、连翘、蝉蜕、黄芩、防风、荆芥等以辛凉宣散，取“治上焦如羽”“火郁发之”之意；火入营血者，治宜清热凉血，药用生石膏、丹皮、赤芍、大小蓟、地榆等寒凉之品；湿热下注者，多选用入下焦膀胱之品以清热利湿，药用白花蛇舌草、淡竹叶、车前草、石韦、萹蓄、白茅根等；湿重者，常加藿香、佩兰、白蔻仁、砂仁、苍术等芳香宣化之品，取其湿去热孤，孤热易除之意。临床多投以金银花、连翘、淡竹叶等轻灵透达之品，既可清心经之火，又可使入营之热透营转气而解。邪热伤阴，虚火灼络者，则加黄柏、知母、丹皮、玄参、生地等品以滋阴清热。

▲金银花

　　原发性肾小球肾病病程冗长，诚如叶天士所谓“久病入络”，曹恩泽指出肾络瘀阻是其病机中不可忽视的重要方面。证之临床，络脉瘀阻有因实致瘀和因虚致瘀之异，前者是以热毒竭津灼液，烧炼其血，导致络中之血黏、浓、凝、聚；或湿热壅滞气机，障碍血行。因虚致瘀者，或因阴虚血少脉涩，或因气虚血缓脉滞，或因阳虚血寒脉凝。瘀血阻络，血不循经则尿血不止；或瘀血阻滞脉络，致腰府失于濡养，而发生腰痛。离经之血不能及时消散、排出或邪热虚火耗津炼液均可导致瘀血内停。瘀血与湿热毒邪交织为患则使病势加重，病情缠绵。瘀血既是原发性肾小球肾病的病理产物，又可成为新的致病因素。临床上常可见患者面色晦暗、肢体麻木、腰痛固定、脉涩、舌质暗红或有瘀斑、瘀点等血瘀证的表现。选用丹参、丹皮、赤芍、琥珀粉等凉血化瘀；三七粉、莪术、蒲黄、茜草等化瘀止血，且有止血不留瘀之功；少量应用通络药，如地龙、全蝎、僵蚕、水蛭等，起到增强化瘀通络、延缓病情进展的作用。

　　曹恩泽提出原发性肾小球肾病病因与气虚、血热、瘀血有关，以脾肾气阴亏虚，热瘀内蕴为基本病机，当以益气通络、清热凉血为治疗关键。拟以清补活血法为组方依据，组成康肾止血冲剂（院内制剂）辨治原发性肾小球肾病，临床疗效显著。该方主要由太子参、赤芍、丹皮、茜草、连翘、三七粉、大蓟、小蓟、白茅根等组成。方中太子参性平偏凉，益气生津，既补气摄血，又防火热伤阴；丹皮清热凉血，活血祛瘀，配伍赤芍更添凉血消瘀之力。茜草味苦气寒，善走血分，凉血以和阴，泻火以制阳，既能清血中之热以止血，又能消癥积之瘀以行血，配伍三七，更有止血而不留瘀之功效；连翘清热解毒又兼利尿，使血分之热透出气分而解；大小蓟凉血止血，合以白茅根清热利尿，使火热之邪从下而走。诸药合用，共奏益气通络、清热凉血之效。本方凉血之中寓以化瘀，清利之中寓以清补，乃祛邪兼以扶正，达到正充邪退之目的。大量临床医案也验证了康肾止血冲剂对原发性肾小球肾病血尿有肯定的疗效。

▲三七

　　李某，女，时年31岁，2012年6月7日初诊。体检发现尿中红细胞增多3月。患者3月前体检尿常规示：尿蛋白（-），红细胞（+++），此后反复复查2次，尿中红细胞均超出正常。于外院做肾活检，诊断为轻度系膜增生型原发性肾小球肾病。刻下：易感疲劳，口干喜饮，舌质红，苔薄，脉细弱，未见肉眼血尿。

　　诊断：（气阴两虚型）尿血（西医称为原发性肾小球肾病）。

　　治则：益气养阴，化瘀止血。

　　方药：生黄芪30克，白术10克，生地10克，女贞子10克，旱莲草10克，丹皮10克，茜草15克，赤白芍各10克，丹参15克，泽兰10克，地榆15克，三七粉（吞服）4克。每日1剂，水煎分2次服。

　　2012年6月30日二诊：口干喜饮症状缓解，尿常规示尿蛋白（-），红细胞（++），舌尖偏红，苔薄，脉细。上方去丹皮、白芍，加藕节炭30克。

　　2012年8月5日三诊：疲倦、口干喜饮等症状均好转，尿常规示尿蛋白（-），红细胞（+），舌尖偏红，苔薄，脉细。方药：生黄芪30克，太子参20克，生地10克，怀山药10克，旱莲草15克，淡竹叶15克，赤白芍各10克，丹参15克，泽兰10克，地榆15克，三七粉（吞服）4克。每日1剂，水煎分2次服。连服8周，尿常规红细胞转阴。

　　按：《景岳全书·血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”本患者辨证属气阴两虚证，当从虚证治。虚火当滋阴降火，气虚当补气益气。佐以凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，故《医贯·血证论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。本患者以气阴亏虚为本，当治以益气养阴，固摄止血。方中以二至丸加生地黄养阴，合大剂量生黄芪益气，黄芪善补脾肺之气，生用无生热伤络之虞，可补后天以养先天。二诊患者舌尖偏红，考虑为心热下移小肠，小肠与膀胱均属太阳经，加用淡竹叶以清心经之火，合太子参以加强生黄芪益气之功。三七入肝经血分，功善止血，有能化瘀生新，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点，本品且具有补虚强壮的作用。对于血尿有较好疗效。