白长川治疗风湿痹证时，每见其方中不过桂枝、麻黄、附子、白术之类，颇感用药平淡。及至患者痹痛若失，方知其认证之精、立方之妙。曾见一周身关节疼痛、汗出的患者，一医予独活寄生汤转而加重，白长川处以桂枝加黄芪汤即效，当时不解其故，问之答曰：该患汗出、恶风，乃表虚证，以独活、防风、川芎辛散重虚其表，犯虚虚之误，故病情加重。 类风湿关节炎案 李某，女，时年60岁。2001年10月17日初诊。3个月前，因劳作汗出当风，全身关节疼痛， 双膝关节尤甚，伴晨僵，于大连市某医院检查确诊为类风湿关节炎，服西药不和。刻诊：双下肢肿痛，左侧甚，自汗乏力，畏风寒，得热则舒，寐安，纳可便调，舌质黯红苔薄白，脉沉缓。病由素体阳气不足，汗出表阳虚，致风寒湿邪痹阻太阳、少阴经脉。病在太阳、少阴经，当温经散寒，祛风除湿。 方以桂枝附子汤、附子汤、乌头汤、麻黄附子细辛汤化裁，药用：制川乌（先煎）5g，炮附子（先煎）20g，细辛10g，桂枝、炒白芍各15g， 炙麻黄10g， 白术、防风、炙甘草各15g， 薏苡仁50g， 全蝎10g， 茯苓50g， 姜枣引。 守上方连服8周，二诊：周身关节已不疼痛，偶有劳累后关节不适，晨僵、畏寒汗出均消失，舌质黯红苔薄白，脉弦细。拟养血舒经，以当归芍药散、桂枝加黄芪汤、桂枝附子汤化裁，鸡血藤养血通络。 守上方再连服8周，三诊：春节期间， 诸症未作，虑患者年事已高，继以八味肾气丸调养。追访至2002年6月7日，病情稳定，关节疼痛肿胀消失，查类风湿因子转至正常。 按：风寒湿三气杂至，合而为痹也，此论痹邪；阳者卫外而为固，阳密乃固，此言正气；邪之所凑，其气必虚，此解正虚而邪胜，痹证发生。此三句，痹证阳虚不固，风寒湿气入侵之病因病机一目了然。卫出下焦，表里阳气本为一体，本案素体阳虚且汗出更虚表阳，致表阳不固邪气得侵，里阳不固邪气更得以深至筋骨，因此，方选桂枝附子汤、附子汤温表里之阳以顾本，乌头汤以温经止痛，且方中重用茯苓、薏苡仁利湿消肿。二诊时，晨僵疼痛畏寒消失，说明阳气来复，风寒湿邪已渐化，经络已通。最终以八味丸收功，乃取张景岳“善补阳者，必于阴中求阳”之意。纵观本案各个病程，法法不离扶阳，最终康复而收良效。 ▲桂枝 风湿性关节炎合并左股骨头坏死案 华某，女，时年19岁。1998年3月22日初诊。近期周身关节游走性疼痛，某医科大学附属一院检查确诊为风湿性关节炎、左股骨头坏死。刻诊：双膝肿痛，左侧为重，腰骶冷痛，双肩痛，形寒畏冷，口干欲饮冷水，纳呆，便干，无发热，月经正常，寐安，舌质红，苔黄腻，脉弦。证属素体阳气虚馁，风寒湿邪侵袭关节，阻滞经络而发疼痛，病久亦有化热之象。 白长川处以桂芍知母汤、乌头汤、桂枝加黄芪汤、当归芍药散化裁，药用：桂枝、炒赤芍、白芍各15g，炙麻黄10g，苍术、白术、防风各15g，炮附子（先煎）20g，炙甘草、川芎各15g，薏苡仁50g，知母、制川乌（先煎）各15g，茯苓、黄芪各50g， 姜枣引。 二诊：关节疼痛大减，仍便干，畏寒，舌淡红，苔黄渐退，脉弦细。前方再加入麻黄附子细辛汤助阳解表，止痉散逐风止痛；秦艽、当归养血舒筋。 三诊：双肩痛已无，余关节隐痛，遇寒加重，口不渴，便时干，舌红，脉弦细。守上方继服，周身已无疼痛，唯剧烈活动后左髋关节稍痛，便稍溏，舌淡红，脉弦。上方配丸药以巩固。追访半年，血沉正常，各症无复发。 按：本案为风湿化热，最早见于《金匮要略》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱”，主以桂枝芍药知母汤。虽言化热，但病本仍为阳虚风寒湿气痹阻，因此，仲景仅以知母一味清热；又以桂枝、附子温阳。此患既见腰骶冷痛，形寒畏冷等寒证，又见有口干欲饮冷水，舌红苔黄腻等热证，故病机相符，治以温阳通经为主，酌加清热。二诊时，诸寒、热证均明显好转，亦说明温阳、清热二者并不矛盾，阳虚时，应用大剂温阳药并不助邪热， “有故无殒”是也，反而苦寒药物要慎用，虑其伤阳。至于当归芍药散，白长川常用于痹证夹瘀，血不利则为水，常表现为关节肿痛偏于一侧，乃取其养血行血利水之意。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
