国医大师林天东：治疗子宫异常出血经验

　　本病属中医“漏下”“崩漏”的范畴，“漏下”之名最早见于东汉张仲景所著《金匮要略》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”又如隋代巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸候·漏下候》谓：“非时而下淋漓不断，谓之漏下”“忽然暴下，谓之崩中”。《黄帝内经》虽无明确病名记载，但有对本病进行相关阐述，如《黄帝内经·素问·阴阳别论》指出：“阴虚阳搏谓之崩。”

　　本病临床特点为月经周期、经期、经量的异常，如月经频发，周期不规则、经期延长、经量增多、淋沥不断或是阴道不规则流血等表现。本病可发生在女性月经初潮至绝经期前的任何一个年龄阶段，其发病率占妇科疾病的10%；从发病机制可分为无排卵性和排卵性两类，前者好发于青春期和更年期，占80%~90%；后者多发于育龄期妇女，且整体有呈逐年上升的发病趋势。

　　功血的病因病机较为复杂，林天东认为本病的病机根本在肾，与脾、心、肝三脏功能失调密切相关。如《诸病源候论》载：“冲任之脉虚损，不能制约经血，故血非时而下。”其发病多因先天肾精虚损，后天脾失濡养致气血生化乏源，使肾失封藏之职、脾失统摄之权、心失行血之责，肝失疏泄畅达、冲任失守不固，无以制约经血，故经血从胞宫非时妄行。其基本病理变化多为肾精亏虚、脾失濡养、心失行血、肝失疏泄。功血的治疗主要从肾、脾、心、肝四脏功能相互协调入手，顺其发病特点，治病求本，兼顾他脏，标本同治，并以补肾健脾、益心养肝、固摄冲任为总则，达到恢复正常身体功能的作用；反对一味运用收敛固涩之品。

　　钱某，女，时年20岁，海南琼海人，2017年3月15日因“阴道不规则流血2月余”前来就诊。患者月经初潮14岁，平时月经周期28~30天，经期6~7天，经量中等，无痛经；2月前无明显诱因出现阴道不规则流血，每15~18天1行，经期10~13天，量时多时少，有少许血块，色淡质稀，精神疲惫，头晕气短，腰酸乏力，面色萎黄，口唇色淡，饮食纳呆，怕冷，注意力不集中，记忆力减退，纳差，眠差，二便调。舌淡胖苔白，脉沉细无力。既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物、食物过敏史。性激素六项检查结果无异常。

　　西医诊断：青春期功能失调性子宫出血。

　　中医诊断：崩漏（证属肾精亏虚、脾失濡养、心失行血、肝失疏泄）。

　　治法：补肾健脾，益心养肝，固摄冲任。

　　处方：女贞子15g，旱莲草10g，炒白术15g，党参30g，黄芪30g，当归15g，茯苓30g，远志15g，炒酸枣仁10g，木香15g，龙眼肉10g，生姜10g，大枣10g，炒白芍15g，藕节炭15g，荆芥炭15g，甘草5g。7剂，水煎服，3次／剂，饭后温服。

▲当归

　　3月22日二诊：诉服药后无不适，诸症较前减轻，面色转红，精神好转。纳食一般，眠可，二便调。舌淡红苔白，脉沉细。予续前方加阿胶15g，炒砂仁10g。14剂，水煎服，3次／剂，饭后温服。

　　4月5日三诊：诉服药后无不适，诸症较前明显减轻，面色红润，精神可。纳食可，眠可，二便调。舌淡红苔白，脉细。继予前方14剂，以巩固疗效，减少复发。

　　按：青春期功能失调性子宫出血，临床多为月经周期、经期、经量的异常，如月经频发，周期不规则、经期延长、经增多、淋沥不断或是阴道不规则流血等表现。如有南宋严用和所撰的《严氏济生方·妇人门·崩漏论治》谓：“室女二七天癸至，亦有当时未至而后至者，有卒然暴下淋沥不止者，若有崩漏者，失血过多，亦生诸证。”青春期功血，多为“女子二七”，肾气未充，天癸始至，后天脾胃失于濡养致气血生化乏源，使肾失封藏之职、脾失统摄之权、心失行血之责、肝失疏泄畅达、冲任失守不固，无以制约经血，故经血从胞宫非时妄行。如若肾、脾、心、肝四脏相互协同配合，使机体阴阳和调、津血充盛、气血得行、冲任固摄，则身体功能正常。

　　基于此，林天东在治疗上常辨证与辨病相结合，根据病症辨证施治。方中运用“二至丸”，为女贞子、旱莲草两药；女贞子甘苦凉，滋肾养肝，益精明目；旱莲草甘酸寒，补益肝肾，凉血止血；辅以阿胶甘平，补血，止血，滋阴润燥。根据中药现代药理研究表明，女贞子具有类雌激素样作用，旱莲草粉敷于狗股动脉半切断面，有良好的止血作用。归脾汤补脾益气，统摄固冲，明代张介宾《景岳全书》曰：“凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益发生之气，盖甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣。”方中黄芪、党参、甘草补气健脾，益气生血；龙眼肉、当归补血养心和营；白术、木香、砂仁健脾理气，使补而不滞；酸枣仁、茯苓、远志养心安神；生姜、大枣合用可益心养脾；白芍养血柔肝，敛阴缓中；藕节炭、荆芥炭可增强止血之功。

　　纵观全方，林天东在选方用药中主张治标以顾本，共奏补肾健脾、益心养肝、养血补血、固摄冲任、调经止血之效，二方同用，效如桴鼓。