全国名中医马骏：治疗糖尿病胃轻瘫思路

　　马骏，安徽六安人，安徽中医药大学第二附属医院主任医师，全国名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医临床优秀人才导师，从事中医临床、教学、科研工作60余载，尤其擅长中医药治疗消化系统疾病，在糖尿病胃轻瘫的中医药治疗方面疗效显著。现将马骏治疗糖尿病胃轻瘫的部分经验作简要总结整理，以飨同仁。　　

　　糖尿病胃轻瘫是糖尿病常见的消化系统慢性并发症之一，是指胃在没有机械性梗阻的情形下出现胃动力障碍，导致胃排空延缓的一组临床综合征，又称之为糖尿病胃麻痹或糖尿病胃潴留。研究显示约50%以上的糖尿病患者出现不同程度的胃轻瘫，尤其以老年糖尿病患者更为常见，对糖尿病患者的生活质量造成严重的影响。患者出现胃排空延缓，影响食物、药物的吸收代谢，主要临床症状为餐后胃胀、腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐、腹痛等，患者常出现营养失衡、血糖波动和代谢紊乱，不利于糖尿病患者血糖的控制。西医治疗本病主要以促胃动力药物为主，配合改善饮食、控制血糖、止呕、营养神经等对症治疗，以消除胃肠道症状。但西药具有一定的副作用，且长期服药患者难以接受，也不能全面改善患者的临床症状，因此中医中药治疗该病得到了患者的广泛认可。

　　中医古籍中没有对糖尿病胃轻瘫的专门记载，多散在于对消渴病的描述中。现根据其主要临床症状，将其归入“消渴病”继发的“痞满”“胃痛”“胃缓”“呕吐”“反胃”等范畴，病位在中焦脾胃。如《赤水玄珠》记载“消渴……饮食减半，神色大瘁……不能食者必传中满鼓胀”，文中所言“中满”即与糖尿病胃轻瘫关系密切；《千金翼方》中也记载“食不消，食即气满，小便数起，胃痹也”，这些也与糖尿病胃轻瘫症状非常相似。马骏认为本病乃消渴病日久导致脾胃虚弱，升降失调，中焦气机逆乱，化生痰湿、食滞、血瘀、气滞等病理产物，引起机体气机运化停滞，胃失和降，从而出现各种消化不良症状。《医门法律·消渴续论》云“脾气不濡，胃气乃浓之意，为消渴之源”，《杂病心法要诀·消渴治法》载“不食而渴，已属胃虚”，均指出脾胃功能与消渴病的密切关系。现多数医家指出糖尿病胃轻瘫为本虚标实，虚实夹杂之证，本虚以脾胃亏虚、气阴不足为主，标实以痰湿瘀滞为要。

　　糖尿病胃轻瘫是在长期消渴病的基础上转化而来的，常见于消渴病的中后期。消渴病为原发疾病，为本；胃轻瘫为消渴继发的疾病，为标。马骏认为消渴一病病程缠绵，日久常出现机体阴津亏虚，燥热偏盛，脾阴受损，脾运失健，而逐渐发为痞满证，强调临证需虚实兼顾，标本互参，辨病与辨证紧密结合，治疗时需立足糖尿病基础病。本病的病机可概括为：脾胃虚弱、气阴亏虚系其本，肺胃燥热谓其标，湿热寒湿为其化，痰浊瘀血是其变。

　　马骏认为消渴初病以肺胃燥热为主，日久伤阴，阴虚火旺则阴津愈亏。热极导致阴虚，而阴虚则热更甚，两者互为因果关系。阳明为燥土，邪易从燥化，灼伤营阴，胃火炽盛则出现消谷善饥、嘈杂吞酸呃逆。中焦受累，脾胃亏虚则健运无权，升降功能失常，饮食停滞，便出现腹胀、纳差等症。脾失健运，湿邪不化，蕴结中焦，湿邪久郁化热而成湿热。素体阳虚或久病阴损及阳，可致中焦脾胃虚寒，临床可见脘腹冷痛、呕吐清水等症。中焦亏虚，日久便因虚致实，导致食滞、湿热、血瘀等接踵而至。故糖尿病胃轻瘫患者常实火、虚火、火郁兼备，寒湿、湿热、湿郁错杂，阴虚、气虚、血虚同存，病性可由实转虚，或虚实夹杂，临证时应整体把握，同时考虑消渴原发病和痞满合并症，灵活辨证施治。

　　糖尿病胃轻瘫在临床上多阴虚燥热并见，虚实互相间杂，但就其具体思辨而言，往往在不同患者身上有显著差别，或以阴虚为主，或以燥热为显，或以实证居多，或以虚证为著，治疗上也有不同的侧重。消渴病引起的痞满除具有痞证的共同临床特征外，还具有消渴的病机因素，即以阴虚内燥为根本，遣方用药需注重滋阴生津，以固根本。

　　故马骏治疗消渴病常强调养阴润燥生津，兼清肺胃之火，经过多年医疗实践，将益胃汤、生脉散、增液汤、地黄汤、白虎加人参汤等养阴润燥扶正方剂，作为治疗消渴病的基础方，根据不同的症候表现，不同的胃肠道症状，配伍不同的方剂：如脾虚气滞型，患者主要表现为脘腹饱胀，饭后明显，食少嗳气，面色萎黄，倦怠乏力，舌淡苔白脉沉细，方用香砂六君子汤加减；如气滞甚者加枳壳、大腹皮、莱菔子等行气化滞之品；如热证明显者加黄连解毒汤、白虎汤、甘露饮等，因此类方剂苦寒伤胃，故应中病即止，不可久服多服，恐加重胃肠道症状；如消渴患者嗜酒、恣食肥甘厚味，体型肥胖，血糖控制不佳，症见胃脘胀满不适，嗳腐吞酸，恶心欲呕，肢体困重，口渴不欲饮，舌红苔黄腻、脉滑，则辨为湿热中阻证，治以清热除湿，行气和中，方用温胆汤合平胃散加减；若湿热症重者，可加黄连、黄芩、黄柏，而并非所有消渴患者都一派养阴生津之品。

　　消渴患者如素体阳虚或消渴日久耗伤脾阳，致脾胃虚寒，运化无力，临床表现为胃脘部冷痛或隐隐作痛，空腹明显，喜温喜按，食后则缓，口淡不渴，神疲纳呆，手足不温，大便稀溏，舌淡苔白、脉沉迟或沉细，治以温中健脾，和胃止痛，方用黄芪建中汤、良附丸、理中汤等加减，常用中药为高良姜、桂枝、香附、黄芪、乌药、炒吴茱萸、丁香、干姜等；在病程日久的糖尿病胃轻瘫患者中，常存在虚中夹实的瘀血证表现，如长期的阴虚内热，耗伤营血，则血行瘀滞；气为血帅，气能行血，气虚行血无力也会出现脉道不利，血行滞涩，瘀阻胃络；湿邪久留，郁而化热，易致血液黏稠凝滞不行；消渴病后期患者常阳虚寒凝，病久入络或者失治、误治，皆能致瘀。患者表现为胃脘刺痛，舌质紫暗或伴瘀点、瘀斑，舌下脉络青紫或有瘀斑，此类患者也易患胸痹、中风等症，治疗宜从血瘀论治，活血散瘀，方用失笑散、丹参饮、桃红四物汤等加减，以活血通络。

▲黄芩

　　消渴只是部分糖尿病人病程中某个阶段的症状，很多糖尿病患者并没有明显的消渴症状。目前糖尿病胃轻瘫的中医辨证分型并没有统一的标准，需要根据疾病实际情况，熟练掌握疾病的演变规律，熟悉疾病的发生、发展及最终转归，根据不同阶段的病机特点进行针对性治疗。马骏治疗糖尿病胃轻瘫时强调分期论治与辨病辨证治疗相结合，在辨病、辨证的基础上结合对症治疗往往能做到标本兼顾，提高疗效。糖尿病胃轻瘫虽然发病部位在中焦脾胃，但治疗应在西药调控血糖的基础之上，再有针对性地治疗脘腹胀满、嗳气恶心、食欲减退等消化系统症状，做到整体把握和总体辨证。

　　马骏认为，糖尿病胃轻瘫病程早期患者常伴体型肥胖，过食肥甘厚味而致中焦积滞，内生湿热，加之多食少动，全身气机郁滞，易表现为气滞、痰湿、湿热、食积、胃火等病机特点，患者常出现剧烈呕吐和腹胀、脘腹痞满、消谷善饥、大便干或黏腻等急性期症状，根据“急则治其标”原则，此期治疗应依据主要证候予以行气、祛湿、清热、消食等治则，常用方如柴胡疏肝散、平胃散、二陈汤、保和丸、半夏泻心汤、苏连饮、小承气汤、清胃散等。

　　糖尿病胃轻瘫中期患者常由早期的痰湿、食积、气郁日久，郁积化热而来，此时应注意正虚与邪实的孰轻孰重，如以正虚明显，则以补为主，补中有泻；如以邪实为甚者，则以泻为主，同时攻不忘补，做到主次分明，攻补兼施。糖尿病胃轻瘫中期，体质好的患者常表现为胃胀痛嘈杂、口苦泛酸、口干喜饮、心烦易怒、大便干结等肝胃郁热、肺胃热盛、肠道湿热的症状，多属实证；而中期体质差的患者常先天脾胃功能不足，体型瘦弱，往往在气血亏虚、阴虚内热的基础上，兼夹标实症状，患者可表现为饥饿而不欲食、口干而不多饮、心烦易怒等症状，治疗时需标本兼顾，虚实同治，并根据证候演变，适时调整治疗方案，切不可一个方子一种思路贯穿始终。

　　绝大多数糖尿病患者是无法治愈的，随着病情的进展，糖尿病胃轻瘫后期，患者常因消渴日久，郁热伤阴耗气，致气阴两虚，进而阴损及阳，终致阴阳两虚，此时患者常伴其他多种并发症，生活质量进一步下降。此阶段火热已消，正气受损而脏腑虚衰，其症候表现有气阴两虚、脾气亏虚、胃阴亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴阳两虚等，脾虚失运又致痰湿生成，久病入络致瘀血渐生，此阶段病机由实转虚，以虚证为主，同时兼夹标实。并发症多的患者本就脾胃功能极弱，如再遇饮食不慎或劳倦过度，患者则出现呕吐不止、不能进食症状。糖尿病胃轻瘫后期，患者治疗周期较长，在具体用药时，强调立足原发疾病，结合患者的具体病情，兼顾调理其他脏腑，依据正气之盛衰，灵活调整补益药和祛邪药之比例。《临证指南医案》曰：“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络。”即所说的“久病入络”理论，马骏对病程较长患者重视补消并用，将扶正药与活血破血药同时使用，使破血而不伤正，且益于补虚扶正。补虚扶正药常用黄芪、太子参、党参等，既能固护中焦使祛邪而不伤正，又能助脾散精，补中焦之虚；活血破血药常用丹参、当归、红花、川芎、五灵脂、三棱、 莪术等，借活血破血药流通之力，以行补药之滞，使补药之力愈强，使瘀去新生起沉疴。

▲黄芪

　　陈某，男，时年56岁，2020年7月28日初诊。诉胃脘胀痛伴恶心反复发作2年。患者有2型糖尿病史10年，现口服降糖药，平时血糖控制不佳，空腹血糖（9～10）mmol/L，餐后2小时血糖常大于15mmol/L。2年前出现反复发作胃脘饱胀隐痛，曾就诊于多家医院，予以制酸护胃、改善胃动力等对症治疗，疗效不明显，症状仍反复发作，并日趋加重。就诊时患者胃脘胀痛，餐后尤甚，伴恶心欲呕、反酸嗳气，精神焦虑，乏力明显，口干舌燥，饮食量少，大便干结，睡眠差，小便正常。舌红苔少，脉弦细。辅助检查：电子胃镜检查诊为浅表性胃炎，反流性食管炎；腹部平片未见明显异常；空腹血糖8.9mmol/L；血常规、肝肾功能、血脂、心电图、胸部CT平扫未见明显异常。

　　诊断：（肝气犯胃，胃阴亏虚型）消渴胃痞病（西医称为糖尿病胃轻瘫）。

　　治则：疏肝理气，养阴和胃。

　　方选柴胡疏肝散加减：柴胡10g，枳实10g，炒白芍12g，川芎10g，香附10g，陈皮10g，姜半夏9g，姜竹茹10g，紫苏梗10g，天花粉10g，麦冬10g，石斛10g，生地10g，炒山药10g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。

　　8月5日二诊：患者诉服药后胃脘胀痛、口干、大便干症状有所缓解，饮食量较前增加，仍时有恶心，无呕吐，夜寐欠安，舌红苔少，脉弦细。上方姜竹茹调整剂量至20g，以加强除烦止呕功效，加茯苓30g，以健脾和胃安神，续进7剂，每日1剂，不适随诊。

　　8月13日三诊：患者诉各症状明显缓解，无恶心，纳可，夜寐安，大便通畅，舌淡红苔少，脉弦细。嘱患者续服首诊处方7剂，以巩固疗效。两月后随访，患者病情平稳，无特殊不适，上述症状未再发。

　　嘱患者严格调控血糖，严格遵守糖尿病饮食要求，并配合适量体育锻炼。

　　按：该患者因消渴日久，渐至胃燥太过，胃阴亏虚，复因久病神情焦虑，肝郁气滞，致肝胃不和，升降失调，胃气上逆而出现胃胀恶心，胃阴不足而见口干舌燥，大便干结，其病性为本虚标实。本虚为肝胃阴虚，标实以气郁为主，病变脏腑以脾胃为主，累及肝与大肠。治疗主要从肝胃着手，以疏肝气、和胃气、养胃阴为主要法则，强调对气机、阴津的调治，以恢复脾胃升降、濡养功能。处方以柴胡疏肝散配合养阴生津之品，方中柴胡功善疏肝解郁，枳实理气行滞，白芍、甘草养血柔肝、缓急止痛。柴胡与白芍相配，一散一收，柴胡配伍枳实，则一升一降，合用肝脾同治，气血兼顾。香附疏肝理气止痛，川芎行气活血止痛，陈皮、姜半夏行气和胃止呕，姜竹茹和胃降逆，紫苏梗行气宽中止呕，炒山药消胀除满、健脾益气养阴。天花粉、麦冬、石斛、生地养阴生津，与陈皮、姜半夏相伍，其润燥同施，能防止滋阴太过碍胃。糖尿病胃轻瘫患者其病因为糖尿病，因此胃肠道症状缓解后仍需继续严格控制血糖，以防病情复发。