▲毛德西 全国名中医（1940.10-)
毛德西，首届全国名中医、河南省中医院主任医师，教授，现将其应用柴胡加龙骨牡蛎汤验案，介绍如下，以飨同仁。 柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，主要适用于邪入少阳，肝胆郁热，心神逆乱之证。 《伤寒论》第107条原文记载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其药物组成为：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）。 方药解析 本方系小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙牡、铅丹而成。因邪入少阳，故以小柴胡汤和解泄热、扶正祛邪为主；加桂枝通阳和表，大黄泻热清里，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，茯苓宁心定志而通利小便，因邪热弥漫，故去甘草之缓，而专以和解泄热，使表里错杂之邪得以速解。《医宗金鉴》谓：“是证也，为阴阳错杂之邪。是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，人参、姜、枣补虚和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明。”铅丹为铅的氧化物，久服易铅中毒，故常用生铁落或磁石代之。 ▲柴胡 功能主治 柴胡加龙骨牡蛎汤原治伤寒误下之后，邪热乘虚内陷，弥漫于全身，表里上下俱病，虚实互见的证候。《注解伤寒论》谓：“伤寒八九日，邪气已成热，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除。胸满而烦者，阳热客于胸中也；惊者，心恶热而神不守也；小便不利者，里虚津液不行也；谵语者，胃热也；一身尽重不可转侧者，阳气内行于里，不营于表也。”总之，柴胡加龙骨牡蛎汤的病机主要为肝胆郁热，气火交结，心神被扰，不得潜藏所致，具有和解少阳、通阳泄热、镇惊安神之功，主要适用于少阳病兼有心胆不宁、烦躁失眠和惊痫谵语等。全国名中医、南京中医药大学教授黄煌认为，本方为传统的安神定惊解郁方，具有抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠和抗癫痫等作用。其临床表现以胸满，心悸或脐部动悸，烦躁不安，失眠多梦，易惊谵语，小便不利，身重难以转侧，舌苔黄腻，脉弦滑有力为主症。 临证加减 肝火偏盛者，加龙胆草、栀子、夏枯草以清泻肝火；痰热内盛者，加胆南星、天竺黄、浙贝母以清热化痰；肝郁气滞者，加醋郁金、合欢花、素馨花疏肝理气、解郁安神；病及血分者，加丹皮、桃仁、红花以凉血活血；易惊善恐者，加僵蚕、蝉蜕、琥珀以化痰止痉、宁心安神；失眠多梦者，加炒酸枣仁、制远志、柏子仁以养血除烦、安神定志；食欲不振者，加麦芽、谷芽、六神曲以开胃消食；大便稀溏或腹泻者，去大黄，加炒白术、炒山药、萸黄连以健脾止泻、泻肝和胃。 典型医案 ➤ 案一 烦躁失眠案 张某，男，时年52岁。于2018年10月以严重失眠半年为主诉初诊。自诉半年前因经常熬夜引起失眠多梦，每晚彻夜不寐或仅睡3小时左右，白天也无困意，曾服中药归脾汤、温胆汤等效果不佳，单服氯硝西泮片每晚2片仍效差。现症见：烦躁不安，声高语急，心烦焦虑，容易胡思乱想，胸胁胀闷，时有头痛、头懵，大便秘结，3~4天一行，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 辨证：肝胆郁热，痰热内扰，心神不宁。治宜和解少阳，清热化痰，镇惊安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：北柴胡15g，黄芩15g，生牡蛎30g（先煎），生龙骨30g（先煎），茯苓15g，莲子心5g，灯心草5g，大黄9g，清半夏15g，胆南星10g，浙贝母10g，桂枝10g，人参10g，大枣6枚。并嘱其忌食辛辣刺激性食物，氯硝西泮片宜逐渐减量服用。 中药服7剂后，患者心烦胸闷明显减轻，精神好转，睡眠得到改善，大便每天1次，氯硝西泮片已减至晚1片。复诊时守上方大黄减至6g，又加浮小麦30g、炒酸枣仁30g，清半夏加量至20g。 7剂后诸症明显好转，三诊时苔已不腻，脉弦稍滑，中药配合氯硝西泮半片已能睡6~7个小时。中药守二诊方去胆南星、浙贝母，莲子心、灯心草均减至3g，黄芩减至10g。又连续服药1个多月，患者睡眠正常，安眠药也停服。 ➤ 案二 癫痫发作案 王某，男，时年42岁。于2019年3月以间断性癫痫发作10余年为主诉初诊。自诉10年前因车祸脑外伤而致癫痫发作，经服丙戊酸钠缓释片等药后发作次数减少。近年来每月仍发作5~6次，发作时意识丧失，四肢抽搐，小便失禁，约数十秒后意识清醒，但有短暂失忆的感觉，口苦口臭，睡眠欠佳，易惊善恐，饮食尚可，小便黄，大便时干，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。 辨证：少阳郁热，痰浊内蕴。治宜和解少阳，清热化痰，镇静安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12g，桂枝10g，黄芩10g，党参15g，清半夏15g，茯苓20g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），大黄6g，茯神20g，磁石30g（先煎），胆南星10g，浙贝母15g，僵蚕10g，蝉蜕10g，生姜3片，大枣5枚。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。 二诊：服药后癫痫发作一次，持续时间仅数秒钟，守上方加醋郁金15g、制远志10g、石菖蒲10g，再服10剂病未发作。 后随症加入全蝎3~6g，蜈蚣2g，又调治1个多月，病情好转稳定。 ▲桂枝 ➤ 案三 夏季发热案 赵某，女，时年16岁，学生。于2019年6月以夏季发热5年为主诉初诊。患者于5年前受凉后出现发热恶寒，头痛身痛，初服连花清瘟胶囊、三九感冒灵等药效差，半月后服中药汤剂10余剂才逐渐痊愈。但此后每年入夏必发病一次，初起如感冒状，发热恶寒，头项强痛，急躁易怒，胁肋胀痛，口苦咽干，大便秘结，2~3日1次。数日后每晚出现低热，体温37.6℃左右，需用冷水擦身方觉舒适。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。曾在当地医院检查CT、彩超及各种化验均正常，服用中药开始有效，再服效差。遂投以柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加磁石治之。 处方：柴胡15g，清半夏12g，黄芩10g，酒大黄6g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），磁石30g（先煎），太子参15g，桂枝10g，茯苓 20g，生姜5片，大枣6枚。服药5剂后患者诸症均减，但出现大便溏泻，每日2~3次，故守上方去酒大黄，加萸黄连6g，又服5剂而愈，2年后随防病未复发。 按：以上3案患者均属三阳经病证均见，而以少阳经病证较为突出。案一患者以胸满烦惊、夜眠不安为主症，加之苔黄腻、脉弦滑，即可诊断为肝胆郁热、痰热内扰之证，故予柴胡加龙骨牡蛎汤疏通和解，宣畅化郁，清热化痰，镇静安神。又加莲子心、灯心草清心除烦，胆南星、浙贝母清热化痰，浮小麦、炒酸枣仁养血安神。对于那些入睡困难，且痰湿偏盛，胃失和降的患者，可重用清半夏以引阳入阴，和胃安神。《灵枢·邪客》篇载有半夏秫米汤治疗失眠，对新发之病有“覆杯而卧”的效果。 案二患者以发作性癫痫、舌质红、苔黄厚腻、脉弦滑为主症，中医辨证仍属少阳郁热、痰浊内蕴，治疗仍用此方加减。徐灵胎在《伤寒论类方》中说：“此乃正气虚耗，邪已入里，而复外扰三阳，故现症错杂，药亦随症施治，真神化之方者也。按：此方能治肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。”方中加僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣以息风化痰，镇惊止抽，加醋郁金、制远志、石菖蒲以化痰开窍。 案三以夏季发热、舌质红、苔薄黄、脉弦滑数为主症，证属少阳郁热、心神被扰，治以和解少阳、通泻阳明、镇惊安神。故予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加磁石治之。初服患者大便溏泻，故去苦寒的酒大黄，加萸黄连以温清并用、泻肝和胃。此外，要嘱患者坚持服药，心无杂念，多出去走走，多晒晒太阳，这些也是必要的调护措施。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
