当前位置:首页 > 中医药服务 > 大医精诚

国医大师葛琳仪:辨治失眠经验

发布日期:2023-06-22 10:08:32 来源:本网 浏览次数:- 字号:

  图片

  图片

  ▲葛琳仪 国医大师(1933.6-)

  葛琳仪,国医大师,浙江省中医院主任医师,长期从事中医临床诊疗工作,擅于治疗肺系疾病、脾胃病及内科疑难杂症。现将葛琳仪教授治疗失眠的临证经验,介绍如下,以飨同仁。

  失眠是当今社会的一种常见多发疾病,临床主要表现为不易入睡、寐后易醒,醒后难以再次入睡,严重者可彻夜难眠。随着社会压力的日益增大,失眠的发病率逐年上升,据调查显示,我国失眠的发病率超过15%。失眠影响因素包括药物使用增加,与年龄有关的昼夜节律变化,环境和生活方式的变化。

  病因病机 

  失眠的病因复杂,葛琳仪结合历代医家所言,临证时审证求因,认为不寐病因不外乎情志失调、饮食不节、久病体虚。七情失调则肝疏泄功能失常,肝气郁结,气机不畅,扰动心神。饮食不节则宿食停滞中焦,影响脾胃升降功能,从而导致气机出入无常,阴阳分布失调。久病体虚者则体内气血不足,气为血之母,血为气之帅,血生成不足无法推动气的运行,气机运行无力同样无法使血上奉于心,下济于肾,则心阳偏亢使阳不能入于阴。综上所述,葛琳仪认为,气机逆乱所致阳盛阴亏、阴阳不和乃不寐症之基本病机。

  治法方药 

  图片

  基于以上病因病机,葛琳仪认为治疗失眠的根本在于调畅气机。肝气不疏、脾气不升、胃气不和以及肾气亏虚均能导致失眠的发生。调气法源于《素问·至真要大论》的“逸者行之”。而葛琳仪从不将调气治法拘泥于行气范畴,通过理气、降气、补气等治法梳理脏腑气机,使其升降得宜,出入有常,均可归于调气治法。

  ● 疏肝气以调血

  《金匮要略心典》曰:“人寤则魂寓于目,寐则魂藏于肝。”肝主藏魂,夜间魂舍于肝内则能寐,故失眠与肝关系密切。清代张璐认为,正常人不得卧的病因在于忧思过多,以及喜怒惊恐情绪的过度刺激。司疏泄者,肝也。肝脏具有调畅气机、调节情志的作用,五志过极、七情郁结所致气机逆乱,均与肝脏疏泄功能失调有关,而肝以血为体,以气为用,疏泄不及则气郁于肝内,气机不调则血不归肝,魂无所依,发为不寐。

  故临床上所见因失眠就诊的患者中,平素急躁易怒或抑郁,由于生活压力大,思虑过多,出现头晕,胁肋胀闷疼痛,舌质红,舌苔薄白或薄黄,脉弦等症状,治当疏肝气以调血。方选柴胡疏肝散加减,常用柴胡条达肝气而散郁结,香附疏肝行气,郁金活血解郁,三味药相须为用,达到行气活血解郁之功。若存在胁肋刺痛明显,舌质紫黯,苔薄白,脉涩不畅,可加桃仁、红花、丹参、赤芍、当归等活血消瘀;若呕吐口苦、便秘、溲赤症重,可加吴茱萸、黄连清肝泻火。

  ● 健脾气以升清

  仲景有云,“人受气于水谷以养神”。神由水谷之气护养,而脾胃受纳水谷,化生气血津液,为后天之本。气有营卫之分,均源于水谷精微,营气行于脉中化生血液。脾气不升,则运化水谷功能失调,化生营血不利,无法将水谷精气上输于心肺,以致心神失养,且脾脏升降失司,无法运化水液,水液停聚中焦,易生痰湿,痰湿困于中焦,进一步影响气机的升降,如此往复,心血不生,神无所养,发为不寐。

  临床上可见失眠患者出现大便溏、不思饮食、心悸气短、口唇色淡,妇女月经色淡量少,舌淡苔白,脉缓或细弱,治当健脾气以升清。方选四君子汤或补中益气汤加减。常用党参、白术健脾补气,茯苓淡渗利湿,黄芪、柴胡、升麻升举清气。若出现头身困重、体倦乏力等痰湿重者,可合用半夏秫米汤燥湿化痰。

  图片

  ▲柴胡

  ● 和胃气以降浊

  清代沈金鳌认为,胃气本应从下,而睡眠的生理状态也为阴气下行,若胃气上逆,不能与下行之阴气相合,故为不寐。胃气以降为和,一方面胃腐熟水谷后,将消化后的食物及残渣进一步下传至小肠及大肠,从而形成排便;另一方面脾胃为全身气机枢纽,脾升清气输布周身,胃降浊气以排泄,升降有司,才能推动气机的运行。然过食甘肥厚味,宿食停滞则胃气无法通降,出现“胃不和则卧不安”。症见夜卧不宁,胃脘胀痛、嗳气反酸、大便偏干,舌红苔薄黄或薄白,脉滑数者,治当和胃气以降浊。葛琳仪善用药对治疗脾胃病,梳理中焦气机。生白芍、裟罗子、佛手、玫瑰花和胃疏肝行气,半夏、陈皮化痰燥湿,木香、枳壳理气止痛,黄芩、蒲公英通滞清利,厚朴、苏梗行气宽中。若见食欲不振,恶心欲呕,大便不爽,苔腻等饮食积滞之症,可加生山楂、鸡内金、六神曲消食和胃。

  ● 补肾气以藏精

  清代冯兆张提出:肾精在寤寐中同样重要,壮年人肾精充盈,则能寐沉且长,老年人肾精不足,阴气衰微,则睡眠轻且易醒。肾主藏精,包括来源于父母的先天之精,也包含水谷精微所化的后天之精。肾精化气,向上温养脏腑,推动脏腑正常运行。然肾气分阴阳,肾阳气温化卫气,使其化生有源,肾阴气乃阴中之阴,精血所化,真阴不足,使阴阳无法交会,神明不能舍于人体。老年人肾气不足则精气衰,精血无法化生阴阳,阴阳不交则为不寐。患者为老年人居多,出现寐浅易醒,健忘,目眩头昏,双目干涩,耳聋耳鸣,腰膝酸软,疲惫乏力,舌红少津,苔少,脉细。治当补肾气以藏精,拟六味地黄丸加减。

  方中取熟地滋阴补肾,萸肉补肝养肾,山药补脾益肾,泽泻泄肾浊,丹皮清肝火,茯苓利脾湿,从而利于补气生精。常合用杜仲、续断、制狗脊补肾阳,强腰膝。《医学入门·脏腑》有言“有神明之心……主宰万事万物,虚灵不昧者是也”,然不寐与各脏腑气机密切相关,其主要生理在于心,心主神明,心气平顺,则神明自主。故在辨证基础上,无论出现何种气机逆乱,均可佐以养心安神、调和阴阳之品,如酸枣仁、夜交藤、柏子仁、珍珠母、青龙齿。

  图片

  ▲白芍

  典型医案 

  ➤ 医案一

  患者男,时年35岁,2019年8月28日初诊。患者自诉夜寐不佳4月,服用艾司唑仑1mg后夜寐一般,可睡6小时,不服用无法入睡,早醒,醒后难寐,近来口甜,工作压力大,大便稀溏,夜尿多, 一夜2~3次,舌淡红苔薄白腻,脉缓。

  方药:柴胡、陈皮、姜半夏各9g,郁金、香附、紫苏梗各10g,北秫米、茯苓、厚朴、炒枣仁、太子参、柏子仁各15g,炒白术、草果仁各12g,夜交藤、炒米仁、珍珠母、青龙齿各30g。共7剂,日1剂,水煎服,早晚餐后服用。

  9月3日二诊:患者诉药后夜寐不佳、早醒好转,现服用艾司唑仑0.5mg助眠,口干口甜好转,时有流涎,舌淡红苔薄白,脉缓。处方:守方14剂,去草果仁,加山药15g。日1剂,水煎服,早晚分服。方药尽,夜寐可,诸症平。

  按:本案患者系青年男性,由于工作压力大,情志失调,焦虑伤肝,肝失疏泄所致失眠。《金匮要略》有言“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝气乘脾,脾气虚则见便溏。脾为生痰之源,脾气虚则津液代谢失常,故生痰湿,则见口中泛甜,夜尿多,苔薄腻。结合患者症状及舌脉,治当疏肝气,健脾气,佐以宁心平肝。拟柴胡舒肝散合四君子汤加减。炒枣仁、夜交藤、柏子仁、珍珠母、青龙齿交通阴阳,养心安神。草果合用厚朴燥湿行气。

  ➤ 医案二

  患者,女,时年51岁,2019年8月14日初诊。患者夜寐不安半年余,难入睡,胃脘部不适,口气重,吃寒凉温热食物后,易胃痛腹泻,无嗳气反酸,大便干硬,1~2天/次,时有头晕头胀,舌红苔薄白,脉细。

  方药:生白芍、裟罗子、太子参、厚朴、枳壳、茯苓、柏子仁、蒲公英、炒枣仁各15g,炒白术12g,玫瑰花、木香6g,黄芩、佛手10g,夜交藤、炒米仁、紫贝齿、珍珠母各30g,陈皮9g,共14剂,日1剂,水煎服,早晚饭后半小时服用。嘱患者不可食之过饱,以七分为宜。

  8月28日二诊:患者诉药后夜寐好转,胃胀腹泻好转,口臭好转,偶有心下烧心感,舌淡红苔薄白腻,脉细。处方:守方14剂,去枣仁、陈皮,加煅瓦楞子30g,海螵蛸15g,浙贝10g。日1剂,水煎服,早晚饭后半小时服用。药后诸证皆平。

  按:本案患者为中老年女性,因饮食不节,食入过多,气滞脾胃所致失眠。患者饮食不节日久,损伤脾胃,脾胃运化功能受损,受寒凉温热之气则胃气不降,脾气反流于下,发为腹泻胃痛。四诊合参,治当降胃气、健脾气,佐以宁心安神。生白芍、佛手、裟罗子、玫瑰花和胃疏肝行气,木香、枳壳理气止痛,黄芩、蒲公英通滞清利,四君子汤健脾益气,并佐以炒枣仁等安神之品。二诊患者有反酸症状,合用海贝散及煅瓦楞制酸。

  郑重申明:

  由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

  【来源:中国中医药报,内容选自《中国中医药报》2023年6月16日第五版,朱诗鸣 浙江中医药大学第一临床医学院,陈瑞琳、王真 浙江省中医院】


扫一扫在手机打开当前页