国医大师丁樱：治儿科杂症案三则

　　丁樱，第四届国医大师，河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授，精于儿科疑难杂症的诊治，现整理其医案三则介绍如下，以飨同仁。

　　赵某，男，时年10岁，2008年7月14日初诊。持续高热不退，伴频繁抽搐1天。患儿1天前突然出现腹痛不适，高热不退，抽搐不止，烦躁不安，体温39.0～40.2 ℃，在某三甲医院予复方冬眠灵、赖氨匹林肌内注射等治疗后无效，遂请丁樱会诊。

　　刻下诊见：患儿腹痛不适，壮热汗出，抽搐时作，每次持续3～5分钟，呼吸气粗，口气臭秽，口干溲赤，舌质红、苔黄厚而糙，脉洪大有力。查体：体温40.2℃，神志清，精神差，全身皮肤黏膜无斑丘疹及出血点，心、肺、肝、脾未见异常，腹部稍胀，脑膜刺激征（-），病理征（-）。血常规：WBC11.2×10^9/L，N 78%，L22%，RBC4.5×10^12/L，血小板（PLT）238×10^9/L；C-反应蛋白（CRP）42.2mg/L。脑脊液检查：常规生化均正常，血及脑脊液细菌培养（-）。丁樱仔细追问病史，患儿有饮食不洁史，但一直未解大便，立即肛诊取大便送检，结果显示白细胞（++++），红细胞（++）。

　　诊断：（湿热疫毒，毒邪内闭，邪陷厥阴型）疫毒痢（西医称为中毒性细菌性痢疾）。

　　治则：通便泄热，清肠解毒。

　　清导散加味：生大黄15g，牵牛子15g，黄连6g，栀子12g，钩藤15g，僵蚕9g，1剂，研为细末，煎煮约10分钟，取药液600mL，分2次灌肠。

　　7月15日二诊：灌肠后约30分钟，排便6次，粪便臭秽，带有大量黏液；腹部渐软，体温渐降，当晚体温降至37.8 ℃，抽搐次数减少，精神好转，舌质红，苔稍润、黄厚略减，脉数有力。继以上方1剂，煎、用法同前。

　　7月16日三诊：灌肠后排便3次，有少量黏液，气味变淡，体温37.2～37.5℃，抽搐未再发作，热势已减。上方生大黄、牵牛子均减至7.5g，加生薏苡仁15g。1剂，煎、用法同前。

　　7月17日四诊：灌肠后排便2次，已无黏液，渐成形，未见抽搐发作，体温恢复正常。观察3天后出院，随访3个月未复发。

　　按：丁樱认为疫毒内结，毒邪炽盛，脓血内留肠道是疫毒痢最基本的病机，常用泻下通便、釜底抽薪的方法，通因通用，及时排除体内疫毒之邪。本例患儿湿热疫毒，化火迅猛，热势鸱张，充斥内外，热极生风，若不及时治疗，毒邪炽盛，耗气伤阳，则可致阴竭阳脱、内闭外脱、五脏俱败之危象。故急以清导散（生大黄、牵牛子）清热泻火，攻下积滞，荡涤肠胃，导热下行，使釜薪得抽，热从下泄，此治本之法也；伍以黄连、栀子清热燥湿，泻火解毒；钩藤、僵蚕清热平肝，息风止痉。诸药合用，共奏清热通下、息风止痉之功。三诊时，热势已减，恐伤脾胃，故减生大黄、牵牛子之量，酌加生薏苡仁健脾利湿，兼以解毒而收全功。《类经》云：“火热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止，寒滞者以热下之，热滞者以寒下之，此通因通用之法也。”（清）高士宗的《黄帝素问直解》亦云：“通因通用则邪不能容，故可使气和，可使必已。”对于疫毒痢，丁樱强调应及时应用泻下之法，通因通用，使邪无容留之所、稽留之地，才能取得好的治疗效果。

　　杨某，女，时年10岁，2010年5月9日初诊。反复高热、皮疹、关节疼痛1个月。患儿1个月前无明显诱因出现高热不退，弛张热，最高体温40.0℃，发热时全身皮肤可见淡红色皮疹，同时伴有肘、膝关节疼痛，在某医院考虑为“幼年特发性关节炎”，予激素、布洛芬、甲氨蝶呤等治疗，效果不佳，遂至医院就诊。

　　刻下诊见：高热不退，皮疹隐隐，肘、膝关节疼痛，汗出口渴，渴不欲饮，心烦不安，面赤唇干，眠差，小便短赤，大便干，2日一行，舌质红绛、苔黄乏津，脉数有力。查体：体温39.8℃，体质量26kg，心肺听诊未闻及异常，肝肋下2.5cm，质软边钝，脾未触及，四肢及关节无畸形及红肿。血常规示：WBC18.9×10^9/L，N66%，L34%，ＲBC3.9×10^12/L，血红蛋白（Hb）110g/L，PLT138×10^9/L；CRP52mg/L；血沉（ESR）50mm/h，抗核抗体（ANA）（-），类风湿因子（RF）（-），血细菌培养（-），骨髓检查呈感染象。

　　诊断：（热毒炽盛，气血两燔，邪热壅滞经络，气血郁滞不通型）热痹（西医称为幼年特发性关节炎）。

　　治则：清热解毒，清气凉营，通利经络。

　　方药予自拟五藤通络饮合清瘟败毒饮加减：水牛角30g，生地黄15g，赤芍15g，玄参12g，牡丹皮12g，黄芩9g，连翘12g，栀子12g，淡竹叶12g，黄连6g，生石膏60g，知母12g，芦根30g，忍冬藤15g，鸡血藤15g，海风藤15g，络石藤15g，青风藤15g，甘草6g。6剂，每日1剂，水煎，分3次温服。

　　5月18日二诊：患儿体温渐降，最高38.2 ℃，皮疹减少，关节疼痛减轻，心烦消失，眠佳，无食欲，舌红绛、苔少。去芦根，石膏减为30g，加陈皮9g，炒麦芽15g。6剂，煎、服法同前。

　　5月25日三诊：患儿体温转至正常，皮疹消失，肘、膝关节仍有痛感，口唇干燥，大便干，食欲不振，舌红、苔少花剥，脉细数无力，热邪渐退，胃阴已伤，治以养阴益胃，解毒通络，方以五藤通络饮合沙参麦冬汤加减：忍冬藤12g，鸡血藤12g，海风藤12g，络石藤12g，青风藤12g，麦冬12g，沙参9g，天花粉9g，玉竹9g，白扁豆12g，山药12g，麻子仁12g，炒麦芽12g。煎、服法同前，调理半月，诸症明显好转。出院后以五藤通络饮加减调理半年后停药。随访1年无复发。

　　按：幼年特发性关节炎是儿童时期常见的结缔组织病，丁樱常以自拟五藤通络饮随证加减治疗。（清）张秉成的《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”丁樱认为藤蔓之属，缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，为通络之佳品。本例患儿弛张高热，皮疹隐隐，汗出烦渴，结合舌脉表现，为一派气血两燔的征象，故以海风藤、青风藤祛风除湿，通经活络，蠲痹止痛；络石藤祛风通络，清热凉血，活血消肿；忍冬藤清热疏风，解毒通络；鸡血藤活血补血，养血活络；水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、玄参凉血活血；黄芩、连翘、栀子、淡竹叶、黄连清热解毒；生石膏、知母、芦根清气凉营。诸药合用，共奏祛风除湿、凉血解毒、养血荣筋、舒筋活络之功。

　　钱某，女，时年5个月，2010年3月5日初诊。反复抽搐发作1个月有余。患儿1个月前因鞭炮声受惊后，出现惊厥发作，表现为意识丧失，双目凝视，口中痰涎，四肢强直阵挛发作，约1分钟后缓解，缓解后困倦入睡，2～3天发作1次，有时1天发作数次，曾在某医院予丙戊酸钠口服液治疗，已逐渐加量至40mg/（kg·d），仍发作频繁，近1周发作3次，遂来医院就诊。

　　症见：反复抽搐发作，吮乳乏力，夜卧不宁，夜惊夜啼，受惊易发，小便黄，大便稀薄，舌质红、苔腻微黄，指纹青紫，达气关。查体：神志清，精神可，全身皮肤未见咖啡牛奶斑，心肺听诊未及异常，肝脾未触及，脑膜刺激征、病理征均阴性。无遗传性家族史，其母平素及孕期嗜食辛辣。头颅磁共振成像及血尿代谢均未见异常，脑电图显示：全导可见大量棘波、棘慢波发放。

　　诊断：（痰热内蕴，风痰火热，扰神化风，遇惊而发型）痫证（西医称为癫痫）。

　　治则：清热涤痰，镇惊息风。

　　药用：痫愈散3g，龙虎镇惊散3g，定风散3g。14剂，冲服，每日1剂，每日1次。丙戊酸钠口服液维持原量［40mg/（kg·d），每日2次］继服。

　　3月20日二诊：患儿抽搐次数明显减少，近1周无发作，睡眠好转，二便及纳乳正常，舌质红、苔白厚，上方去定风散，加二陈散3g。30剂，服法同前。停服西药。

　　4月20日三诊：患儿近1个月抽搐未发作，发育良好，精神佳，面色稍黄，大便糊状，纳乳量少，舌质淡、苔白微厚，指纹淡滞，复查脑电图可见少量棘慢波。后以龙虎镇惊散3g，二陈散3g，参苓白术散3g，间断调理2年余，复查脑电图正常，遂停服中药。随访至5岁，未再发作。

　　按：孕母喜食辛辣，酿生湿热，丁樱认为此患儿禀受孕母之湿热，与体内痰湿相合，化生痰热，卒遇惊恐，气机逆乱，痰随气逆，蒙蔽清窍而发为癫痫。故治以清热涤痰，息风止痉，镇惊安神。予院内制剂痫愈散、龙虎镇惊散、定风散治之。痫愈散由生石膏、滑石、雄黄、白马蹄、钩藤、沉香、僵蚕、蝉蜕、朱砂组成。龙虎镇惊散由龙齿、琥珀、钩藤、僵蚕、全蝎、蝉蜕、蜈蚣组成；定风散由生石膏、天竺黄、蜈蚣、胆南星组成。其中生石膏、滑石清热泻火，泻诸经之火；胆南星、天竺黄清化痰热；钩藤、僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣、白马蹄平肝息风，定惊止痉；龙齿、琥珀、朱砂息风定惊，镇心安神；雄黄入肝，燥湿祛痰，能化留聚痰涎之积；沉香温胃调气，以防寒凉之药损伤脾胃。诸药相合，共奏清热涤痰，息风止痉，镇惊安神之功。二诊时患儿热象已减，故去定风散，加二陈散（院内协定方，由陈皮、半夏、茯苓、紫苏子组成）燥湿化痰。三诊时热象全无，脾虚痰湿之象已显，故再去寒凉之痫愈散，加参苓白术散健脾利湿，合二陈散既可化已生之痰，又可杜生痰之源，故而取得佳效。