全国名中医袁长津：辨治眩晕经验

　　袁长津，全国名中医，湖南中医药大学第二附属医院主任医师，在治疗内科疑难杂症方面积累了丰富的临床经验。临床上常将其分为气虚血瘀、痰浊中阻、阴虚阳亢三型进行辨证论治，现举验案三则，总结如下，以飨同仁。

　　眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转，两者常同时并见，故统称“眩晕”。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，常伴见烦躁、胸闷、心悸、气短、恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。西医多见于腔隙性脑梗死、椎－基底动脉供血不足、高血压病、低血压病、低血糖、贫血、梅尼埃病、神经衰弱、脑外伤后遗症等疾病。本病病位在脑窍，病变脏腑以肝为主，涉及脾肾，多由血瘀、痰浊阻滞经络，或阴虚阳亢、肝风内动、气血逆乱而致脑部经脉失养所致。

　　➤ 医案一：气虚血瘀型眩晕

　　李某，男，时年66岁，2014年12月13日就诊。诉头晕眼胀1个月，刻诊见头晕眼胀，视物模糊，易疲劳，肢麻，纳差，寐可，二便尚可，舌暗红、苔薄腻，脉结代。查：血压160/80mmHg，影像学诊断：右侧基底节区缺血或梗死灶；脑萎缩。

　　诊断：（气虚血瘀型）眩晕。

　　治则：补气活血、祛风利湿、止眩。

　　药用补阳还五汤加减：黄芪30g，赤芍10g，桃仁10g，红花8g，牛膝12g，苍术15g，黄柏10g，地龙12g，白僵蚕12g，薏苡仁30g，当归尾15g，川芎8g。服7剂之后，患者诉每天眩晕次数、程度均有所改善。

　　效不更方，嘱患者按原方续服5剂。之后随访知患者眩晕等症状已明显改善。复查：血压130/75mmHg。

　　按：《素问·调经论》：“人之所有者，血与气耳。”《素问·刺法论》：“正气存内，邪不可干。”血乃有形之物，循行脉中，具有滋润、濡养之功能。气之与血，一阴一阳，一动一静，气为血之帅，血为气之母。气者，周流全身，无处不到，既推动血液正常循行于脉中，又固摄血液防止其溢于脉外。一旦气之功能失调，或气之生化不足，导致气机不畅，血行迟滞，留而为瘀，瘀血进一步阻滞气机，则脉络不通。“瘀血不去，新血不生”，新血不生则气虚更甚。因此，气虚－血瘀－瘀血－气虚，互为因果，循环往复，疾病遂生。

　　明·虞抟则提出“血瘀致眩”的理论，以气虚血瘀作为眩晕的最主要病机和出发点。袁长津认为本案患者以头晕眼胀1个月为主诉，其病机以气虚为本，血瘀夹湿为标，故以补气活血、祛风利湿止眩为主法治之，所用方药乃清代名医王清任创制的补阳还五汤加减。方中重用黄芪，补益元气以活血；归尾补血活血而通络；赤芍、桃仁、红花协同归尾，以活血化瘀；地龙力专善走，通经活络；川芎、牛膝一升一降，有交通上下、行气活血之功；苍术、黄柏、薏苡仁健脾祛湿除痹；白僵蚕息风散结。全方切中病机，标本同治，补气而不壅滞，活血又不伤正，仅进10余剂，即取得满意的疗效。

　　▲苍术

　　➤ 医案二：痰浊中阻型眩晕

　　左某，男，时年57岁，2015年1月7日就诊。以“头晕伴恶心欲吐3天”为主诉，刻诊见头晕重，如物裹脑，时有头痛，以前额及两侧为主，恶心欲呕，无视物模糊、耳鸣耳聋、胸闷气促、腹痛、腹泻等症状，乏力，纳差，寐安，小便可，舌红，苔白腻，脉滑。查：血压140/90mmHg，既往影像学诊断：双侧内外囊－基底节区、侧脑室旁及双侧额叶多发腔隙性脑梗死；脑萎缩；左侧筛窦慢性炎症。自诉既往有慢性浅表性胃炎病史，嗜酒、喜食肥甘厚味。

　　诊断：（痰浊中阻型）眩晕。

　　治则：息风化痰祛湿、降逆平眩。

　　药用半夏白术天麻汤合五苓散加减：白术15g，茯苓20g，川芎10g，天麻10g，法半夏10g，桂枝10g，泽泻30g，僵蚕12g，砂仁8g，陈皮10g，丹参15g。7剂水煎服。

　　1月14日二诊：自诉头晕明显好转，仅转头及体位改变时，稍有头晕，纳不佳，原方加神曲10g，生麦芽10g，再进7剂，嘱慎起居，注意颈部保暖。1周后随诊，患者诉头晕、胁胀痛大为减轻，未再服药。

　　按：《素问·至真要大论》载：“诸风掉眩，皆属于肝。”指出眩晕与肝脏关系密切；汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，后世医家用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗痰饮所致的眩晕，其理论根据来源于此。徐春甫《古今医统大全·眩晕宜审三虚》认为：“肥人眩晕，气虚有痰；瘦人眩晕，血虚有火。”这里所说的“气虚”当属脾气虚，脾气虚弱为痰湿化生之源。龚廷贤《寿世保元》中记载，痰涎所致眩晕用“半夏白术汤”治疗。元代医家朱丹溪指出：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。”清代医家程国彭在其《医学心悟》中首创“半夏白术天麻汤”治疗眩晕，本方专为脾湿生痰、肝风内动之证而设。

　　方中半夏燥湿化痰，和中消痞，天麻平肝息风，止痛定眩，二药合用，为治疗风痰眩晕之要药，故《脾胃论》载：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风痰内作，非天麻不能除。”袁长津认为本案的病因病机为嗜酒肥甘，损伤脾胃，脾胃失健，无以化湿，湿聚成痰，痰浊中阻，上蒙清窍，浊阴不降，清阳不升，故见眩晕、头重如裹；痰湿中阻则气机不利，故见胸闷呕恶，常用半夏白术天麻汤合五苓散加减治之，方中半夏燥湿化痰，和中消痞，天麻平肝息风，止痛定眩，二药合用，为治疗风痰眩晕之要药。白术、茯苓健脾祛湿，以治生痰之源；陈皮顺气化痰，气顺则周身之津液亦顺；另佐桂枝、泽泻、砂仁以温阳化湿行水；川芎、丹参以活血行水；僵蚕以息风平肝化痰。诸药相伍，健脾除湿以治本，化痰息风以治标，健脾而不助肝邪，平肝而不碍脾运，标本兼顾，实为治脾虚痰湿中阻之眩晕效方。

　　▲桂枝

　　➤ 医案三：阴虚阳亢型眩晕

　　曹某，女，时年66岁，2015年1月16日就诊。以“头晕，视物旋转1年余，加重1周”为主诉，刻诊见头晕，视物旋转，脑鸣，耳鸣，便干，口干苦，五心烦热，盗汗，乏力，寐差，舌暗红、苔薄，脉弦长。查血压150/85mmHg，就诊时，影像学诊断：双侧基底节区、半卵圆中心、双侧顶叶内多发小缺血梗死灶。

　　诊断：（阴虚阳亢型）眩晕。

　　治则：平肝化痰、滋阴息风止眩。

　　药用天麻钩藤饮合建瓴汤加减：代赭石（先煎）、石决明（先煎）各30g，牛膝15g，生地黄18g，玄参18g，白芍18g，钩藤（后下）18g，丹参15g，天麻、白僵蚕、炒栀子各10g，炙甘草3g。进7剂，水煎服。

　　1月23日二诊：自诉头晕、口干苦等症状有所缓解，仍有便干结，口渴喜饮，舌红，苔黄干，脉数。原方加生白术30g，大黄（后下）6g，再进7剂。1周之后回访，患者喜诉头晕、便秘口干等症状基本好转，查血压130/80mmHg，嘱其慎食辛温大热之品，注意休息保暖，不适随诊。

　　按：《素问·至真要大论》载：“诸风掉眩，皆属于肝。”“肾虚则头重高摇，髓海不足，则脑转耳鸣。”明代张景岳提出：“皆内伤积损，颓败而然。”“无虚不作眩。”清代叶天士在《临证指南医案》中指出：“阴亏液耗，风动阳升。”袁长津认为本案首诊的病因病机乃肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标。肝肾同源，肾藏精生髓，髓能化血，肝藏血有赖于血的滋养，二者关系密切，即“乙癸同源”。若肝气郁滞日久，势必水不涵木，厥阴邪火翁然而起，上扰清窍，升降失度；或久病伤肾，或先天禀赋不足，抑或房事不节使肾精耗损，致肝失滋养；或情志抑郁，郁久化火，耗伤肝阴，肝阴不足，肝阳上泛，阴无以制阳，势必上亢，轻则化火，重则生风，风火相兼，充于脑，故见头晕目眩、视物模糊、肢体麻木、手足颤动之症。

　　常用天麻钩藤饮合建瓴汤加减治之，方中天麻、钩藤平肝息风清热；代赭石、石决明平肝潜阳；牛膝补肝肾，引血下行；生地黄、玄参、白芍、丹参凉血柔肝；白僵蚕息风止痉；山栀子清热；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏平肝潜阳止眩、养阴清热之功。进7剂后，患者头晕明显改善，唯余便结口干，故二诊时在原方的基础上重用生白术，并加小剂大黄以泻腑通便而取效。