国医大师徐经世：热病应分外感与内伤论治

　　● 热病病因总分为外感和内伤两方面。外感热病有传染性和非传染性两类。一般情况下，四季所感热病为非传染性疾病，辨明为六淫之中何种病邪侵袭，再有针对性地予以施治，往往可收佳效。

　　● 内伤发热既有器质性病变，也有功能紊乱，往往病因多端，虚实交错，寒热互见。内伤热病虽不是外感所致，但二者之间并非绝无联系，正所谓“伤风不醒便成劳”，久病不愈的外感热病可演变成内伤热病。

　　“热病”之名，虽于《黄帝内经》时代就有其名，但至今尚无准确定义。所言“热病”，从临床来说，其主要症状首先是发热。

　　对其概念，早在《素问·热论》《素问·评热病论》就从外感热病的病因病机、症状、治疗原则等方面作了全面论述。张仲景在《内经》认识基础之上，结合自身对伤寒类外感热病的诊疗经验，撰写出《伤寒杂病论》，该书中所说伤寒乃是广义伤寒，即外感热病的总称，建立了一整套辨证论治方法，提出了辨治外感热病（伤寒）的“六经辨证”法，为后世诊治外感热病提供了可师之法。

　　随着历代医家对外感热病的认识不断深入，尤其至金元时期，刘完素倡“火热论”，创表里双解之法，开外感热病“寒温分论”之先河。明清时期，在外感热病诊疗方面，涌现出大批与前代见解不同的医家，他们在总结和继承前人经验的基础上，结合各自的临证体悟，对外感热病进行了开拓性的深入研究，形成了大量专著。其中以清代叶天士、吴鞠通等为代表的温病学家在《伤寒杂病论》及前贤理论的基础上，提出卫气营血辨证和三焦辨证。这两种辨证方法成为指导温病辨治的重要方法，使得中医在诊治外感热病理论和方法上更加成熟、完善。

　　此后，在诊治外感热病方面逐渐分成了伤寒学派和温病学派两大派别，后又出现“寒温一体论”。但在“寒温一体论”中，有以伤寒统温病的“伤寒温病学派”和以温病统伤寒的“广温病学派”之分。“寒温分论”对外感热病的研究作出了巨大贡献，完善了中医外感热病的诊疗体系，但由于医家所处时代、地域、认识水平的不同，学术上难免会有偏颇，但各家观点至今仍在影响着临床外感热病的辨治。

　　热病的病因总分为外感和内伤两方面。病因，简要来说就是病邪，而病邪有外入和内生两个不同途径。病机则指疾病发生发展的机制，包含着病位、病性、病势等机体反应规律。如此可以看出，病因、病机虽然是两个不同概念，但在形成病证方面，二者又是密切相关而不可分割的。就热病的治疗而言，对外感和内伤仍须分而论之。

　　外感热病有传染性、非传染性之分

　　通常认为热病的外感病因即所谓的“六淫”，为风、寒、暑、湿、燥、火之总称，除此之外还有一种“疫戾之气”（杂气、异气、戾气）。如在理论认识方面，“火”可统于“热”，但二者又有区别。如《素问》病机十九条里含有五“火”四“热”。“火”“热”二字，是因病理而言，是疾病在变化过程中，身体机能亢进的一种表现。因此，凡感受种种病邪，或七情内伤，或五志过极，在一定条件下都能化火，因此刘完素论病多责“火”“热”而创“寒凉派”。这种病理之“火”，临床又分为实火、虚火两类，而实火又有邪火、郁火、火毒等名称，虚火则多由内伤渐次而致。若以“热”论之，外热为实，则有风热、湿热、暑热、燥热之别；内热多虚，多因五脏阴虚而成，即所谓“阴虚生内热”之意。

　　对于因火、热而致诸疾，一旦气候发生反常之骤变，往往会产生烈性致病物质，人若感受这种“戾气”就可能发生疫病的流行，因此当注意热性病的转化。如这次突如其来的新冠病毒感染，就是“戾气”所侵，疫邪首侵于肺，治当宣透。

　　如此，要认识外感热病有传染性和非传染性两类。一般情况下，四季所感热病为非传染性疾病，辨明为六淫之中何种病邪侵袭，再有针对性地予以施治，往往可收佳效。

　　内伤热病病因多端、病机复杂

　　内伤发热既有器质性病变，也有功能紊乱，往往病因多端，虚实交错，寒热互见。要认识到，内伤热病虽不是外感所致，但二者之间并非绝无联系，正所谓“伤风不醒便成劳”（清代徐大椿《医学源流论·伤风难治论》），久病不愈的外感热病可演变成内伤热病。因此在分析疾病时要多角度分析，方可无失地判断。所谓“知机必辨”，“知机”就是对病机要把握准确，这是整个诊断过程的首要环节，只有明确病机，才能有的放矢，一击即中，不失章法。

　　外感热病的病因多是六淫或疫疠邪气，由于病因的不同，且在疾病发展过程中受到患者体质因素的影响，而产生不同的变化。因此，不论是寒邪还是热邪所导致的外感热病，均可随疾病的发展而发生转化，且皆可导致伤阴伤阳的证候出现。除了发热症状之外，不仅临床表现各不相同，其发展变化与转归、治疗，都不尽相同。古人受所处时代的历史条件限制，不可能逐个细加区别；且各医家遇到的疾病流行的病种和病情表现，各不相同，只能根据自己所见到的情况，发掘它们病理过程中所表现出的通性，总结辨治规律，无法深入到每个疾病的具体细节。

　　如此，令我回忆在初入中医之门时，聆听祖父徐恕甫老中医对外感内伤热病的认识，他主张对仲景六经辨证的学习要结合临床实际，要临机应变，因证制宜，活泼运用，不可拘泥于《伤寒论》之方而不知变通。受祖父这种以临床实践为准则的治学思想影响，我在辨治外感热病之时，不拘于伤寒以六经辨证、温病以卫气营血辨证的定式，倡导将伤寒和温病对热病证治的理论统一起来，使伤寒与温病融合，然后根据辨证而选方用药。

　　六经辨证是张仲景在《素问·热论》等篇基础上，结合伤寒病证的传变特点总结而成，以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分疾病的深浅及邪正盛衰的辨证方法。从病变部位上讲，太阳病主表，阳明病主里，少阳病主半表半里，而三阴病统属于里。六经辨证的重点，在于分析外感风寒引起的一系列的病理变化及其传变规律。六经辨证以六经病证作为辨证论治的纲领，概括脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，对外感疾病发生发展过程中的各种脉证进行分析、综合、归纳，用以说明病变部位、性质，正邪的盛衰，病势的趋向及六经病之间的传变关系，并据此确定治法、处方、用药。

　　卫气营血辨证是叶天士在《内经》基础上，引伸张仲景的表里辨证理论，经过临床实践总结而出。它既是对外感热病四类不同证候的概括，代表了外感热病发展过程中浅深轻重各异的四个阶段。卫分证主表，病变部位多在皮毛、肌腠、四肢、头面、鼻喉及肺，邪在卫分，宜辛凉汗解，驱邪外出；气分证主里，病变部分多在肺、胸膈、脾、胃、肠、胆、膀胱等，邪在气分，宜清热生津，既不能汗解，又忌用营血分药，不致引邪入阴；营分证是邪热深入心营，病在心与心包，用清营透热法；血分证则多侵及心、肝、肾，宜用凉血散血兼以养阴之法。

　　临床所见大多数外感热病都遵循从表入里、由轻而重或自上而下的趋势，六经辨证及卫气营血辨证即是依此而设。无论是六经辨证还是卫气营血辨证，两种辨证方法对于外感热病分层次阶段的认识，须灵活认识、对待。六经的层次和卫气营血的阶段区分，在临床上有各自的优点，但也有不足，都未能较全面地认识和诊治外感热病。六经辨证及卫气营血辨证都是辨证论治的产物，不应对立，须结合起来，对外感热病的论治，以六经辨证为经，以卫气营血辨证为纬，在辨证以及用药上将二者灵活应用，才能使得外感热病辨证施治更加完善。

　　在方药的选用上，可不必过分拘泥经方和时方的界限，宜在临证时灵活掌握运用。应该通过确定病邪病因的种类、病变所处的阶段、病性的寒热虚实、传变的趋势，根据患者发热不同阶段，予以分别诊治。

　　➤ 风寒发热

　　治以加味柴葛汤，药用：柴胡10g，葛根15g，白芷10g，羌活10g，桂枝9g，黄芩10g，防风10g，藁本10g，陈皮10g，桔梗10g，甘草5g。该方通治外感风寒，头痛发热，恶寒无汗。寒邪在经，以羌活散太阳之邪，用葛根、白芷辛散阳明之邪，取柴胡以和解少阳，无汗恶寒甚者去黄芩，冬月加麻黄（春季则少用），夏月加苏叶；若咳嗽加杏仁，合苏叶为杏苏散，以辛温散寒，理气止咳。

　　➤ 夏秋热

　　● 暑湿 长夏为暑湿之季，一旦感受暑湿之邪，须鉴别暑重于湿还是湿重于暑。湿重者则表现为憎寒壮热、头痛、头重、胸膈满闷、呕吐、腹泻，拟用藿香正气散方合香薷饮，药用：藿香10g，香薷10g，紫苏叶、梗各10g，白芷10g，桔梗10g，苍术15g，陈皮10g，姜半夏10g，川朴花10g，川连3g，扁豆花15g，甘草5g。

　　● 暑热 暑为热，炎热少雨、酷热蒸空，室外工作或徒步于外，感受暑热，一般表现心烦口渴，小溲短黄，拟用益元散或绿豆汤即可；若心烦、口渴、自汗、溲黄而脉虚者，以清暑益气汤治之，所谓暑伤于气，脉虚身热是也，该方是治暑热病效方，不可小觑。

　　● 暑温 夏令炎热，首伤于心，自汗、心烦、阳明腑热蒸腾而起、脉洪大者，当用白虎汤以清热除烦。方名白虎，乃为西方金水之义，以水制火，则暑热即除。偏于虚烦者，拟投竹叶石膏汤为宜。方中竹叶、石膏以散余热，人参、甘草、麦冬、粳米益肺安胃、补虚生津，加姜和胃止呕。该方去热而不损其真，导逆而能益其气，所以治暑证“益气”当寓于其中。

　　▲麦冬

　　● 疰夏 疰夏是指夏季长期发烧的病（西医学称为夏季热），患者多为小儿，症状表现为发热、食欲不振、消瘦、口渴、多尿、皮肤干热，天气愈热则体温愈高，多由排汗机能发生障碍引起。中医认为此乃体虚感受暑湿之邪，暑伤于气，阴液内耗，加之湿邪中阻，遏于脾胃，暑湿相搏而致发热不解。治宜益气清暑、健脾和胃。药用：太子参18g，青蒿15g，麦冬10g，大青叶10g，鲜荷叶1张，鲜竹叶5片，百合10g，大麦30g，生薏苡仁30g，甘草3g，莲子10g。

　　● 伏暑 伏暑原因是夏令感受暑湿之邪，未即发病，延至秋冬为时令之邪所诱发，故名伏暑（包括发生于秋季或冬季的流感等病毒性感染，沙门氏菌属感染及乙脑等传染性疾病）。其病机有邪在气分和营分之别，初起类似感冒，但伴有暑湿在里的见症；表解之后，每多出现形如疟疾而寒热不够规则的暑湿郁于少阳见症；此后则但热不寒，入夜尤甚，天明得汗稍减，而胸腹灼热不除，大便多溏而不爽，显见邪有入营之势。本病的治疗，初起治宜解表清里并进，但清里须视伏邪在气在营，在气宜清暑化湿，在营当清营泄热。在气常用方药如青蒿、扁豆、连翘、蝉蜕、荷叶、滑石、苏叶、杏仁、甘草之类，若有入营之象，可选用犀角、郁金、鲜菖蒲根、竹沥以清窍防闭。然而对外感热病，为防邪入营分，当注意顾护膜原，可用达原饮（槟榔、厚朴、知母、芍药、黄芩、草果、甘草）。该方药味少、药量小，意在清灵走上，起到开达膜原、辟秽化浊之效，可畅达中焦，防止逆传。

　　● 秋燥 秋季为燥气当令，而肺主燥，人若正气有亏或起居不慎，即可感燥邪而致病，故名秋燥。本病初起邪在肺卫，有凉燥、温燥之分。凉燥症见头痛、身热、恶寒、无汗、鼻塞、干咳、脉浮弦紧；温燥症见头痛、身热、鼻干、咽痛、唇燥、口渴、胸满胁痛，右脉浮数。本病一般较轻，传变较少，易于痊愈。但由于燥邪在肺，易成肺燥阴伤，故初起除具有表症外，都兼有津气干燥的见症，这是本病的特征。治疗凉燥以苦温药味为主，佐以辛甘；治疗温燥以辛凉药味为主，佐以苦甘。在驱邪外出时，要注意一个“燥”字，不管用苦温还是辛凉，都要把润燥寓于其中，方可顺机而愈。药物多选用南沙参、金银花、连翘、黄芩、桔梗、蝉蜕、杏仁、柴胡、板蓝根、冬桑叶、甘草等。方药得当，即可除燥转安。

　　▲金银花

　　内伤发热的病因病机虽复杂，但治疗有规律可循。从常见临床症状特征，可总结出四种常见内伤发热证型：一为少阳不和，二为阴虚内热，三为气血亏虚，四为肝郁血瘀。

　　● 少阳不和，治宜和解

　　方以小柴胡汤主之。其为少阳经病，而少阳乃为三阳出表入里之枢纽，汗下诸法，均非所宜，必以和解，方得协其平和。本方以柴胡味苦微寒、升阳达表为君；黄芩苦寒，清邪退热为臣；半夏辛温能健脾和胃，以散逆气而止呕，人参补正气而和中，使邪不得复传入里，用姜枣之辛甘以和营卫，为佐；炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药，为使。

　　● 阴虚热病，滋阴清降

　　拟用清骨散（《温病条辨》）和大补阴丸（《丹溪心法》）合方化裁治之。药用：醋鳖甲15g，嫩青蒿15g，生地18g，丹皮10g，知母12g，柴胡10g，杭麦冬12g，熟女贞15g，旱莲草15g，枣仁30g，甘草6g。对于热伏阴分，在治疗用药时，既不能纯用养阴，又不得任用苦燥，因为阴虚燥热则喜柔养，最忌苦燥，故方中以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴，既能养阴又能入络搜邪，以青蒿芳香透络，从少阳引邪外出，知母佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功。需要注意的是，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入阴，而鳖甲又不能独出阳分，有青蒿领之出阳，二者相互配合则内热可除。所谓方药之效，妙在配伍。若气阴两伤，除阴虚症状外，并有气短、头晕等气虚表现者，可以六味合生脉饮加减以益气养阴而除身热。

　　● 气虚血亏，甘温除热

　　此之热病，多由劳倦过度，中气虚弱所致。在临床上若偏于气虚，予以补中益气汤加减以升清除热；夹有湿热，可改用《脾胃论》中的升阳益胃汤主之；若时值盛夏夹有暑湿之象，拟用清暑益气汤；偏于血虚者则用《济生方》中的归脾汤，或李东垣《内外伤辨惑论》中的当归补血汤为宜。至于“甘温除热”的法则，首推仲景，其在《金匮要略》中提出用“甘温”的小建中汤治疗虚劳发热（正如《内经》有云“精不足者，补之以味”是也）。后李东垣又提出“甘温除大热”的著名论述，并遵循“虚者补之，劳者温之，陷者举之”之旨，而拟补中益气汤作为除热的代表方剂。

　　方中黄芪补土生金，参、草为泻火之要药，所用升麻、柴胡是以升阳明、少阳之清气，使阳升则万物生，清升则阴浊降。此以虚而生热，故得甘温以补之，而热自退。然甘温除热之法，乃李东垣从脾胃的生理机能提出清阳下陷与阴火上冲的关系来拟定的。认为脾胃之气越下陷，下焦湿越重，越容易闭塞其下，则更易出现阴火上冲之象。反之，脾健气升，则湿化阳升，阴火产出无由。由此形成了这样的公式：脾健则阴火衰，脾弱则阴火盛。因此治疗清阳下陷，必须补中益气。如出现阴火的情况，拟酌加苓、泽以利下窍，并少用连、柏以泻阴火，即可达到除热目的。李东垣的《脾胃论》是一部深得《内经》之旨之作，故有云“不读东垣书，则内伤不明”，这是深有体会的评语。

　　▲黄芪

　　● 肝郁血瘀，疏清泄热

　　此系由肝气不疏、气郁化火而致发热。治疗用药首取丹栀逍遥散方，方中用丹、栀以泻血中伏火和三焦郁热；柴胡、薄荷升阳散热，疏肝泻肺，以使木郁达之（因木喜条达，以泻为补）；当归、芍药养血而滋阴；白术、茯苓、甘草和中而补土（补土生金，亦以平木）。若热甚、口干便秘者，去苓、术，加黄芩、龙胆草、生地；胁痛加川楝子、玄胡；心烦较甚、情绪易于波动者，可合甘麦大枣汤。肝郁日久而致瘀血内结，出现发热，当治以清肝泄热、活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减，以丹皮清热，桃红四物活血化瘀，并加桔梗使气机上升，牛膝导瘀下泄，以畅通全身气血，令其条达而和之。

　　然由瘀血而引起的病证有很多，一般都是渐次形成，故有久病多瘀的说法。中医学对瘀血引发的诸多病证早有认识，由此来看，清代王清任的瘀血致病理论与系列验方可谓厥功甚伟。