国医大师韩明向：运用温法治疗痰饮咳喘

　　韩明向，第四届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授，数十年致力于中医肺系疾病的临床、科研及教学工作，经验甚丰，基于肺喜温而恶寒的理论，善用温法治疗痰饮咳喘。现将韩老临床经验整理如下，以飨同仁。

　　痰饮咳喘多见于现代医学的慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、慢性咳嗽等多种疾病，病程多较长，易反复发作，迁延难愈。

　　温肺解表，散寒蠲饮 痰饮咳喘常因外感诱发，尤以感寒居多，治疗上既要外散风寒，又要内蠲痰饮。寒痰伏肺是哮喘发病的主要病理环节，而阳虚（或兼外寒）是哮喘发病的主要原因。韩明向临证喜用射干麻黄汤、小青龙汤等古方。以干姜、细辛温肺化饮，半夏温利痰饮，麻黄温肺平喘，但切忌一味强调大辛大热之品，更不能妄用过多寒凉之剂。并自拟温肺化饮方（炙麻黄、白芥子、紫苏子、白前、金沸草等），性味多为辛苦温之品，立温阳以治其本，化痰降气为治其标，以起温化宣散之功。

　　温脾益气，培土生金 脾五行属土，肺五行属金，母子相依。脾主运化，主升清，“脾为胃行其津液”。生理上密切联系，又“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，发生病理变化时相互传变。如肺胀的病变首先在肺，继则影响到脾，子盗母气，脾失健运，可致肺脾两虚，肺虚不能化津，脾虚不能转输，形成痰浊、水饮等病理产物。痰饮总属阳虚阴盛，重在温化，且脾为湿土，赖阳气以健运。仲景有“病痰饮者，当以温药和之”，韩明向认为即有温脾、健脾之意。痰饮咳喘临证治疗不能单纯从肺论治，须兼顾温脾益气，从而培土生金，以杜生痰之源，手太阴之标与足太阴之本并重，缓解期巩固疗效，预防复发，提高生活质量，常选二陈汤、苓桂术甘汤、六君子汤等加减。尤其喜用《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所载黄芪建中汤，此方乃小建中汤加味黄芪，增强益气建中之力，具有温脾、健脾之意，以温药和之，培土生金以固其本。

　　温肾化饮，纳气平喘 韩明向认为肾阳亏虚也是导致痰饮咳喘的主要病因之一。临证如见肺胀，韩明向认为虽病初以肺气阳虚为本，日久终致肾阳虚，肾虚不能制水，则水不归源，为痰为饮。且肺为气之主，肾为气之根，久病肺肾两虚。症见咳逆喘息，呼多吸少，动则尤甚，痰清量多，畏寒肢冷，腰膝冷痛，夜尿频多，面足浮肿，舌淡暗而胖，苔白滑，脉多沉细弱等肾阳温煦不足之征。肾阳是一身阴阳的根本，为生命活动之根。肾主水，肾阳不衰，既能温煦脾土，又能化气行水，温肾阳以充全身之阳气，元阳壮而阴翳消，痰饮自消，咳喘自平。治疗上着重温肾化饮，纳气平喘。韩明向喜用真武汤、补肺汤、金匮肾气丸化裁。

　　温阳行瘀，化痰逐饮 慢性咳喘患者感寒发作时，多见面色青晦，畏寒肢冷，口唇爪甲紫绀，甚者舌上可见瘀斑瘀点，舌下可见瘀筋，韩明向认为这是肺失治节，不能助心行血，血脉瘀阻之征。肺朝百脉而主治节，治理调节心血运行，现肺虚，“心主营运”过劳，心气、心阳衰惫，无力推动血脉，则血行瘀滞。韩明向治疗上善用温阳行瘀，化痰逐饮之法治疗，多用桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤、阳和汤等化裁。

　　陶某，女，时年24岁。2012年9月7日初诊。诉反复发作性胸闷、气喘二十余年，再发加重7天。患者幼时起病，多在天气变化受凉后出现发作性痰鸣气喘，平素畏寒肢冷。

　　诊见：胸闷，气喘，伴咳嗽、痰白清稀，夜间易发，汗出较多，时有鼻塞、鼻痒，舌淡胖，脉沉细滑。

　　诊断：冷哮证（西医称为支气管哮喘急性发作期）。

　　治则：温阳化饮，止咳平喘。

　　方药：射干、炙紫菀、款冬花、炙百部、炒白芍、杏仁（去皮）、荆芥穗（后下）、白前、白芷、苍耳子、麻黄根各10g，炙麻黄8g，北细辛3g，五味子、辛夷、地龙、干姜、炙甘草各6g。7服，每天1服，水煎服。

　　9月14日二诊：夜间胸闷、咳嗽好转，痰清稀，易出汗，鼻塞、鼻痒症状缓解，舌淡胖，脉沉细滑。治拟兼顾生痰之源，原方去麻黄根、地龙、苍耳子、辛夷，加茯苓、法半夏、浮小麦各10g，陈皮6g。续进7服。

　　9月21日三诊：哮喘未作，夜仍咳，痰少清稀，诉畏寒肢冷明显，汗出减少，舌淡暗、苔薄，脉沉细。原方去茯苓、陈皮、法半夏、浮小麦。加桂枝、附子（先煎）、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜各10g。续进7服。

　　9月28日四诊：药后诸症减，嘱坚持用异功散、玉屏风散调复。

　　按：本案乃寒痰伏肺，遇感引触，痰气交阻，壅阻气道，发为哮病。外寒每易引动内饮，故受寒易发；寒为阴邪易伤阳气，故形寒肢冷；寒痰为患故见咯痰清稀；肺开窍于鼻，肺气不利而见鼻塞；舌脉亦为寒痰伏肺之征。治以温肺化饮，以射干麻黄汤化裁，射干、麻黄降气平喘，干姜、细辛温肺化饮，紫菀、款冬花润肺化痰，白芷、苍耳子、辛夷宣通鼻窍。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，温肺化痰基础上加以培土生金，故二诊时加半夏、茯苓、陈皮温脾燥湿化痰，以杜生痰之源。肾为气之根，肾阳是一身阴阳的根本，肾阳温煦不足症见痰清量多，畏寒肢冷，舌淡暗而胖，苔白，脉沉细之征。温肾阳以充全身之阳气，元阳壮而阴翳消，痰饮自消，咳喘自平。故三诊时加桂枝、附子、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜补肾温阳化饮，并坚持以异功、玉屏风散调服改善肺脾气虚体质，减少发作。