国医大师潘敏求：治疗原发性肝癌经验

　　我国是原发性肝癌的高发区，发病年龄轻且病情进展快。由于原发性肝癌的恶性度高，病情进展快，早期即有肝内播散，就诊时往往已经进入中晚期，加之患者多合并有肝硬化，能获得手术治疗的病例仅15%～20%，半个世纪以来，肝癌的治疗方法虽然有了显著的进步，然而肝癌总体的相对5年生存率仍然较低。中医药在肝癌的临床和实验研究方面取得了较大的进展，已成为我国肝癌治疗的主要手段之一。

　　病因病机

　　古人云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。潘敏求认为：脾虚是肝癌发病的根本原因。由于先天不足、情志不调、饮食不节、过劳等因素，导致脾虚、肝气郁结；随着脾虚的发展，出现气虚血瘀；随着肝郁气滞的发展，出现气滞血瘀；同时病毒性肝炎、黄曲霉素、饮水污染等“毒”乘虚而入，瘀毒相合，发为本病。发病初期，正气始虚，瘀毒逐渐形成，此时多无明显症状，饮食、起居基本正常，不能触及明显肿块。发病中期，随着疾病的发展，作为病理产物的肿块（瘀毒）进而转化为病因作用于机体，正气虚损加剧，使瘀毒又进一步发展，从而形成恶性循环，肿块逐渐增大，饮食、起居受到影响。发病晚期，瘀毒强盛，正气虚衰，即正衰邪盛，肿块进行性增大，出现黄疸、腹水、恶病质，或有远处转移，饮食、起居受到严重影响。虚瘀毒始终并存，互为因果，相互影响，恶性循环，贯穿肝癌全病程。可见虚瘀毒是肝癌的基本病因病机。

　　治则治法

　　潘敏求对中晚期肝癌患者主要采用“健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法”，并多次进行临床及实验研究，证实其效果显著。如潘敏求等在1979～1984年以此法治疗中晚期肝癌患者60例，与全身化疗、放疗治疗的52例（均为Ⅱ期单纯型）作对照观察，结果治后中药组（60例）1、2、3、4、5年生存率分别为20.0%、6.6%、5.0%、5.0%、3.0%；放疗组（24例）治疗后1年生存率8.3%，无生存2年者；化疗组（28例）无生存1年者。该治法延长肝癌患者生存期的作用明显优于放、化疗组，从临床研究的角度证实了该治则的有效性。

　　同时潘敏求等对健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法等法则进行了实验研究，观察健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法（A法），健脾理气法（B法），化瘀软坚法（C法），清热解毒法（D法）4种法则，对小鼠肝癌实体瘤的抑瘤率和生命延长率，结果4法抑瘤率分别为48.4%、6.9%、34.6%、16.0%，生命延长率分别为69.5%、20.0%、44.2%、50.5%。说明本法综合运用兼顾了肝癌邪毒（瘀毒）和正虚（脾虚）两个方面，更切合肝癌的病因病机，忽视肝癌病机本质的任何方面对疗效均有明显影响。且4法合理运用既有显著的抗肿瘤作用，又能明显增强机体免疫功能，有诱生干扰素作用，从实验研究角度证实了该治则机制的合理性。

　　临床用药

　　基本方

　　肝复方是潘敏求治疗肝癌的基本方，是健脾理气、化瘀软坚、清热解毒治法的具体运用。肝复方的基本药物组成：党参、醋鳖甲、蚤休、黄芪、白术、土鳖虫、大黄、桃仁、半枝莲、茯苓、柴胡、香附、陈皮、三七、生牡蛎、全蝎、甘草等。

　　▲党参

　　党参健脾益气、生津养血，《本草正义》载：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊。”醋鳖甲化瘀软坚散结，《神农本草经》载其“主心腹癥瘕坚积”。蚤休清热解毒，消肿止痛。党参、醋鳖甲、蚤休三者共为君药，健脾理气、化瘀软坚、清热解毒。以黄芪、白术补气健脾益胃，助党参益脾胃之气，同时利水，预防、治疗原发性肝癌所致腹水、双下肢水肿等，《珍珠囊》载：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也……”《本草通玄》载：“白术，补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。”以土鳖虫、大黄、桃仁活血逐瘀，助鳖甲化瘀散结之效；以半枝莲清热解毒、散瘀止痛，以助蚤休清热解毒，共为臣药。

　　佐以茯苓健脾利湿，以增强脾胃运化之力；三七、生牡蛎、全蝎活血散结，以助化瘀软坚；《灵兰要览》载：“治积之法，理气为先。”故佐香附、陈皮疏肝理气、和胃降逆，以助诸药健运脾胃、活血通络。柴胡为使，其用有二：一则疏肝解郁，以佐上药，二则引经，使他药直达病所，如《医学启源》也记载有“柴胡，少阳、厥阴引经药也”。甘草为使，调和诸药，《景岳全书》载：“甘草，味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速。助参、芪成气虚之功，人所知也；甘草……随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老。”诸药合用，共奏健脾理气、化瘀软坚、清热解毒之功。

　　用药原则

　　重脾胃。“脾虚”贯穿了肝癌的全病程，“脾为后天之本”。早在《黄帝内经》就有“五脏者，皆禀于胃，胃者，五脏之本”的描述。李东垣《脾胃论》进一步阐述：“人以胃气为本”“内伤脾胃，百病由生。”都与肝脾关系密切。《金匮要略》载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝癌的发生，脾虚为本，随着病情的发展，脾虚不断加重，故肝癌治疗中以“健脾”为本，肝复方中以党参、黄芪、白术、茯苓健脾以治本；“治积之法，理气为先”，同时用香附、陈皮疏肝理气、和胃降逆，补而不滞，补而不碍邪。健脾的同时，强调顾护胃气，“有胃气则生”。同时体现在肝复方加减运用方面，如以竹茹、半夏和胃止呕；黄连、吴茱萸调和肝胃；麦芽、谷芽等消食和胃；枳壳、沉香等行气和胃；连翘清热和胃等。同时，脾胃为气机升降的枢纽，清阳自脾而升，浊阴由胃而降；而肝主疏泄，调畅全身气机，肝复方中以柴胡、香附、陈皮等调理脾胃气机、疏理肝气。

　　▲陈皮

　　治肝宜疏肝清肝柔肝。“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主动，主升。”从五行来看，肝木其母为水，其子为火，肝木介于水火之间。肝藏血，主动，主升，体阴而用阳，一方面，肝癌易出现阳证、热证；另一方面，由于肝阴为肝脏功能的基础，肝癌的发展必伤肝体，出现肝血、肝阴的不足，随着病情进展，肝肾之阴皆伤，甚至出现肝肾亏竭，故滋补肝肾之阴是肝癌治疗的重要方法之一。潘敏求常以栀子、虎杖、田基黄等清肝；枸杞、女贞子、菟丝子、山茱萸等柔肝；柴胡、木香、香附、川楝子等疏肝。潘敏求主张疏肝清肝柔肝应与健脾补肾同用，肝藏血，肾藏精，精血互生，而脾为气血生化之源，故肝癌的治疗应肝、脾、肾同治，顾护肝肾之阴，顾护脾胃之气。

　　扶正祛邪并用。“正气不足，而后邪气踞之，正气与邪气势不两立，一胜则一负。”肝癌的发生、发展过程是“因虚致实，因实更虚”的过程，健脾扶正是关键，但不是单纯的补益，更重要的是调：调气血、调阴阳平衡、调脏腑平衡，如健脾不忘疏肝、补气不忘养阴、补肝肾与健脾合用、清热而不伤阴、补气不忘行气、行气而不伤阴、活血而不破血、扶正与祛邪并用等。潘敏求认为，肝癌的发生，脾虚为本，瘀毒为标，在健脾治本的基础上，化瘀软坚、清热解毒以治标，如以鳖甲、大黄、桃仁、全蝎、生牡蛎、三七、土贝母等活血软坚，以蚤休、半枝莲、白花蛇舌草等清热解毒，以大腹皮、桑白皮、茯苓皮、薏苡仁等治疗湿毒，以炒栀子、田基黄、虎杖、金钱草等治疗湿热毒邪。潘敏求特别强调，祛邪时，攻伐不可太过，衰其大半即止，反对过度治疗，攻毒太过必伤正，强调扶正，不可攻伐太过。

　　重视对药的运用。潘敏求在处方用药时讲究配伍，或相须、或相使，灵活运用对药，常用的有：党参、黄芪健脾补气，利水消肿而不伤阴；白术、茯苓健脾补气，渗湿消肿；枸杞、女贞子与菟丝子滋补肝肾之阴；半枝莲、白花蛇舌草清热解毒利湿；黄连、吴茱萸清肝泻火、燥湿止泻、和胃降逆止呕；土贝母、生牡蛎与夏枯草消肿散结软坚；鳖甲、全蝎软坚散结止痛；半夏、竹茹化痰健脾，和胃止呕；虎杖、田基黄清热利湿退黄；桃仁、大黄活血祛瘀；麦芽、谷芽消食不伤胃气。