国医大师李佃贵：运用大柴胡汤治验

　　大柴胡汤方解

　　大柴胡汤出自东汉时期医圣张仲景《伤寒论》《金匮要略》。本方是依据“太阳病过经十余日，少阳之邪未解，又入阳明”的情况而设立治疗少阳阳明合病的方剂，此方组方严谨、表里同治、气血并调、寒热并用、散收兼施。《伤寒论》第 103条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”《伤寒论》第165条云：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”

　　大柴胡汤原方组成：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升（洗）、生姜五两（切）、枳实四枚（炙）、大枣十二枚（擘）、大黄二两，上8味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。方中重用柴胡为君药，既可疏解少阳之邪热，又可透达厥阴之郁阳；臣药黄芩，味苦寒，清少阳之里热；大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药酸寒收敛，养血柔肝，缓急止痛，与枳实配伍理气和血，除心下满痛，与大黄相配可治腹中实痛；半夏和胃降逆，辛开散结，化痰消痞，与生姜配伍调理胃气，降逆止呕；大枣与生姜相配，和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。诸药共用，共奏和解少阳，内泻热结之效。全方除和、下二法之外，实寓有清、消之法，是和攻兼施有效之方剂。

　　现代研究表明大柴胡汤具有保肝利胆、保护胃黏膜、保护胰腺、降血脂、调节新陈代谢等作用，常用于治疗胆汁反流性胃炎、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、 代谢性疾病如脂肪肝、2型糖尿病等。

　　验案举隅

　　● 医案一

　　患者，杨某，女，时年52岁，2016年9月15日初诊。主诉：烧心、反酸半年余，加重半个月。患者半年前情绪不畅后出现烧心、反酸，自服药物治疗，患者病情时轻时重。近半个月出现烧心，反酸，晨起恶心，口苦，心烦，口服制酸药物等病情缓解不明显。

　　现主症：烧心，反酸，是有胸闷，恶心，心烦，口干苦，精神、食欲尚可，寐差，大便干，2~3日1行，排便不畅，小便正常，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。

　　诊断：（肝胃郁热，阳明腑实型）吐酸病（西医称为胃食管反流病）。

　　治则：疏肝和胃，内泻热结，化浊解毒。

　　方剂：大柴胡汤加减。

　　方药：柴胡9g，黄芩9g，醋香附12g，佛手12g，炒栀子6g，清半夏10g，苏叶6g，白芍12g，大枣4枚，生大黄9g，枳实12g，生石膏30g，浙贝母15g，乌贼骨15g，生姜10g，炙甘草10g。1剂/日，水煎服。服药期间嘱患者禁食辛辣、油腻、刺激、不易消化食物。

　　▲柴胡

　　服药7剂后，患者烧心、反酸明显减轻，恶心消失，心烦、口干口苦、明显好转，大便质稍稀，1~2次/日。上方减生石膏改为15g，减生大黄为6g。继服7剂，诸症基本消失。

　　按：患者情绪不畅，肝气郁滞于体内，阻遏气机，肝气横逆犯脾，导致脾胃升降失调，清阳不升，浊阴不降；同时肝胃气郁，蕴生湿热，湿热之邪蕴结于中焦，进一步阻遏肝胆气机，致肝胃不和，肝胆疏泄失常，胆气上溢于胃，导致胃黏膜出现慢性炎症。本患者以烧心、反酸为主症，同时伴有口苦、胸闷、心烦、恶心、脉弦等症，证属少阳郁热证；口干、大便干燥、舌红、苔黄腻，兼有阳明里实证；少阳阳明合病者，故选用大柴胡汤疏肝理气，和解少阳之邪，同时内泻热结，给浊毒之邪以出路，浊化毒解，可谓一举两得。加用生石膏清泻阳明无形之热；热扰心神，加栀子清热除烦，加乌贝散收敛制酸以治标，加用醋香附、佛手加大疏肝理气之效，诸药共用，共奏疏肝和胃，化浊解毒之效。

　　● 医案二

　　侯某，男，时年32岁，2018年6月9日初诊。诉腹痛腹胀1天。患者1天前大量饮酒后出现腹痛剧烈，以左上腹为主，伴有腹胀，无排气、排便，伴有呕吐，发热，体温最高达38.5℃，自服药物治疗（具体不详），患者病情改善不明显，遂来医院就诊，查上腹CT：急性胰腺炎。

　　刻症：腹痛，以左上腹为主，腹痛剧烈，难以忍受，伴有腹胀难忍，无排气、排便，伴有呕吐，发热，体温最高达38.5℃，无食欲，寐差，小便黄。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。

　　诊断：（浊毒内蕴型）腹痛病（西医称为急性胰腺炎）。

　　治疗：给予禁食水、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等综合治疗，同时配合中药保留灌肠。

　　患者腹痛明显减轻，体温降至37℃左右。仍诉腹胀难忍，灌肠后无大便排出。

　　治则：通腑清下，泄浊解毒。

　　方剂：大柴胡汤加减。

　　▲黄芩

　　方药：柴胡9g，黄芩9g，延胡索20g，牡丹皮12g，清半夏12g，苏叶6g,白芍12g，大枣4枚，生大黄12g，枳实20g，厚朴12g，生姜10g，炙甘草6g。水煎取汁100ml，每日经胃管注入50ml，2次/日。

　　1天后，患者诉可闻及肠鸣音，间断有排气，2天后可排出少量稀便，3天后，排出大量稀便，腹胀明显减轻，继续应用5天，患者腹痛腹胀明显减轻，无发热，有排气排便。

　　按：急性胰腺炎是消化科常见的重症疾病，该病发病急、变化快、并发症多、死亡率极高。本病属于中医“脾心痛”范畴，多由嗜食肥甘厚味、或肝胆湿热致胃肠实热。李教授认为其核心病机在于浊毒（坏死物质、渗血渗液、炎性介质）内蕴，腑气不通，邪在少阳、阳明，六腑以通为用，着眼于“通”，因此应用通腑清下，泄浊解毒治法，快速去除各种毒性物质，保护黏膜屏障，抑制炎症，促进胰腑的恢复。李教授选用大柴胡汤加减，外解少阳，内泻阳明，恢复肠腑的通降功能，研究发现：大柴胡汤能强化胃肠的运动功能，解除麻痹性肠梗阻，减少肠道内毒素的吸收，加速其排泄；抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶的分泌；降低奥狄氏括约肌张力和毛细血管通透性，改善机体微循环；解毒抗炎，促进腹膜炎症的吸收，取得了意想不到的效果。

　　● 医案三

　　张某，女，时年34岁，2017年12月7号就诊。诉腹痛、腹泻2天。患者2天前饮食不节后出现腹痛、伴有腹泻，伴有发热，体温最高达38℃，自服药物布洛芬，体温降至37℃，患者仍腹痛、腹泻，遂来院就诊，急查下腹CT：疑似阑尾炎。

　　刻见：腹痛、以右下腹疼痛为主，腹泻，日行大便2~3次，质稀，口苦，低热，体温37℃，伴有恶心，纳少，寐欠佳，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。

　　诊断：（浊毒内蕴型）腹痛病（西医称为急性阑尾炎）。

　　患者拒绝手术治疗，遂暂给予抗感染、补液等治疗，配合中药汤剂口服。

　　治则：清热化浊，解毒消痈。

　　方剂：大柴胡汤加减。

　　▲当归

　　方药：柴胡10g，黄芩10g，黄连9g，法半夏9g，枳壳10g，赤、白芍各10g，生姜4片，大黄6g，当归12g，炒薏苡仁15g，秦皮12g，马齿苋10g，败酱草10g，丹皮10g，茯苓15g，炒白术15g。服药1剂后，患者大便解下秽物甚多，3剂后，腹痛明显减轻，大便基本成形，体温正常。效不更方，原方加减续服7剂，病情趋于稳定。

　　按：急性阑尾炎属中医学“肠痈、腹痛、痢疾、肠风”范畴，其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，发热，辨证多属里、实、热证。各种原因导致浊毒内蕴肠腑，进一步影响脾胃气机升降，气机阻滞则腹痛；湿浊下注大肠，传导功能失司，而致泄泻；浊毒与气血胶结，伤及肠壁脉络，使之气血瘀滞，血败肉腐，本病病位在肠，与肝、脾密切相关，肝郁、脾弱为本，以浊毒、瘀为标。因此，治疗当以清热化浊，解毒消痈。阑尾炎疼痛部位位于右少腹，乃足阳明胃经和足少阳胆经所循行之处，故从少阳、阳明并治，用大柴胡汤加减以和解少阳、通下阳明，祛除浊毒瘀血，肠道得清。该患者以腹痛、腹泻为主症，下利而反用下法，正是“通因通下”的反治之法。大柴胡汤清利肝胆之郁热、通泄阳明之留邪，使肠内浊邪腐毒有所出路，胃肠之气利，则下利自止。临证时，不能拘泥于阳明腑实，而忽视了大柴胡汤治疗下利病证的作用。

　　综上所述，根据异病同治的理论，临床运用大柴胡汤，需谨记少阳兼阳明里实的病机，同时掌握大柴胡汤的主症：1、往来寒热；2、心下急或心下痞硬；3、呕不止；4、多有大便秘结，或热结旁流；5、脉多弦滑而数，苔多黄腻。正所谓“有是证，用是药”。李教授重视辨病与辨证相结合，精准用方，提高了临床疗效。