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国医大师李佃贵:运用大柴胡汤治验

发布日期:2022-11-05 11:35:22 来源:本网 浏览次数:- 字号:

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  ▲李佃贵 第三届国医大师,河北省中医院主任医师(1950.7-)

  大柴胡汤是张仲景《伤寒论》中的经典名方,后世医家在新的临床实践中,不断丰富扩大其应用范围,运用于内、外、妇、儿等多系统疾病中,取得了丰富经验。李佃贵在脾胃病领域造诣颇深,创新性提出浊毒理论,在异病同治理论的指导下,灵活运用大柴胡汤治疗胃食管反流病、急性胰腺炎、胆石症等多种疾病,多角度、全方位化浊解毒,疗效颇佳,现总结如下,以飨同仁。

  大柴胡汤方解

  大柴胡汤出自东汉时期医圣张仲景《伤寒论》《金匮要略》。本方是依据“太阳病过经十余日,少阳之邪未解,又入阳明”的情况而设立治疗少阳阳明合病的方剂,此方组方严谨、表里同治、气血并调、寒热并用、散收兼施。《伤寒论》第 103条云:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”《伤寒论》第165条云:“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕而下利者,大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”

  大柴胡汤原方组成:柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升(洗)、生姜五两(切)、枳实四枚(炙)、大枣十二枚(擘)、大黄二两,上8味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。方中重用柴胡为君药,既可疏解少阳之邪热,又可透达厥阴之郁阳;臣药黄芩,味苦寒,清少阳之里热;大黄配枳实以内泻阳明热结,行气消痞,亦为臣药。芍药酸寒收敛,养血柔肝,缓急止痛,与枳实配伍理气和血,除心下满痛,与大黄相配可治腹中实痛;半夏和胃降逆,辛开散结,化痰消痞,与生姜配伍调理胃气,降逆止呕;大枣与生姜相配,和营卫而行津液,并调和脾胃,功兼佐使。诸药共用,共奏和解少阳,内泻热结之效。全方除和、下二法之外,实寓有清、消之法,是和攻兼施有效之方剂。

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  现代研究表明大柴胡汤具有保肝利胆、保护胃黏膜、保护胰腺、降血脂、调节新陈代谢等作用,常用于治疗胆汁反流性胃炎、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、 代谢性疾病如脂肪肝、2型糖尿病等。

  验案举隅

  ● 医案一

  患者,杨某,女,时年52岁,2016年9月15日初诊。主诉:烧心、反酸半年余,加重半个月。患者半年前情绪不畅后出现烧心、反酸,自服药物治疗,患者病情时轻时重。近半个月出现烧心,反酸,晨起恶心,口苦,心烦,口服制酸药物等病情缓解不明显。

  现主症:烧心,反酸,是有胸闷,恶心,心烦,口干苦,精神、食欲尚可,寐差,大便干,2~3日1行,排便不畅,小便正常,舌红,苔薄黄腻,脉弦滑。

  诊断:(肝胃郁热,阳明腑实型)吐酸病(西医称为胃食管反流病)。

  治则:疏肝和胃,内泻热结,化浊解毒。

  方剂:大柴胡汤加减。

  方药:柴胡9g,黄芩9g,醋香附12g,佛手12g,炒栀子6g,清半夏10g,苏叶6g,白芍12g,大枣4枚,生大黄9g,枳实12g,生石膏30g,浙贝母15g,乌贼骨15g,生姜10g,炙甘草10g。1剂/日,水煎服。服药期间嘱患者禁食辛辣、油腻、刺激、不易消化食物。

  ▲柴胡

  服药7剂后,患者烧心、反酸明显减轻,恶心消失,心烦、口干口苦、明显好转,大便质稍稀,1~2次/日。上方减生石膏改为15g,减生大黄为6g。继服7剂,诸症基本消失。

  按:患者情绪不畅,肝气郁滞于体内,阻遏气机,肝气横逆犯脾,导致脾胃升降失调,清阳不升,浊阴不降;同时肝胃气郁,蕴生湿热,湿热之邪蕴结于中焦,进一步阻遏肝胆气机,致肝胃不和,肝胆疏泄失常,胆气上溢于胃,导致胃黏膜出现慢性炎症。本患者以烧心、反酸为主症,同时伴有口苦、胸闷、心烦、恶心、脉弦等症,证属少阳郁热证;口干、大便干燥、舌红、苔黄腻,兼有阳明里实证;少阳阳明合病者,故选用大柴胡汤疏肝理气,和解少阳之邪,同时内泻热结,给浊毒之邪以出路,浊化毒解,可谓一举两得。加用生石膏清泻阳明无形之热;热扰心神,加栀子清热除烦,加乌贝散收敛制酸以治标,加用醋香附、佛手加大疏肝理气之效,诸药共用,共奏疏肝和胃,化浊解毒之效。

  ● 医案二

  侯某,男,时年32岁,2018年6月9日初诊。诉腹痛腹胀1天。患者1天前大量饮酒后出现腹痛剧烈,以左上腹为主,伴有腹胀,无排气、排便,伴有呕吐,发热,体温最高达38.5℃,自服药物治疗(具体不详),患者病情改善不明显,遂来医院就诊,查上腹CT:急性胰腺炎。

  刻症:腹痛,以左上腹为主,腹痛剧烈,难以忍受,伴有腹胀难忍,无排气、排便,伴有呕吐,发热,体温最高达38.5℃,无食欲,寐差,小便黄。舌红,苔黄厚腻,脉弦滑数。

  诊断:(浊毒内蕴型)腹痛病(西医称为急性胰腺炎)。

  治疗:给予禁食水、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等综合治疗,同时配合中药保留灌肠。

  患者腹痛明显减轻,体温降至37℃左右。仍诉腹胀难忍,灌肠后无大便排出。

  治则:通腑清下,泄浊解毒。

  方剂:大柴胡汤加减。

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  ▲黄芩

  方药:柴胡9g,黄芩9g,延胡索20g,牡丹皮12g,清半夏12g,苏叶6g,白芍12g,大枣4枚,生大黄12g,枳实20g,厚朴12g,生姜10g,炙甘草6g。水煎取汁100ml,每日经胃管注入50ml,2次/日。

  1天后,患者诉可闻及肠鸣音,间断有排气,2天后可排出少量稀便,3天后,排出大量稀便,腹胀明显减轻,继续应用5天,患者腹痛腹胀明显减轻,无发热,有排气排便。

  按:急性胰腺炎是消化科常见的重症疾病,该病发病急、变化快、并发症多、死亡率极高。本病属于中医“脾心痛”范畴,多由嗜食肥甘厚味、或肝胆湿热致胃肠实热。李教授认为其核心病机在于浊毒(坏死物质、渗血渗液、炎性介质)内蕴,腑气不通,邪在少阳、阳明,六腑以通为用,着眼于“通”,因此应用通腑清下,泄浊解毒治法,快速去除各种毒性物质,保护黏膜屏障,抑制炎症,促进胰腑的恢复。李教授选用大柴胡汤加减,外解少阳,内泻阳明,恢复肠腑的通降功能,研究发现:大柴胡汤能强化胃肠的运动功能,解除麻痹性肠梗阻,减少肠道内毒素的吸收,加速其排泄;抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶的分泌;降低奥狄氏括约肌张力和毛细血管通透性,改善机体微循环;解毒抗炎,促进腹膜炎症的吸收,取得了意想不到的效果。

  ● 医案三

  张某,女,时年34岁,2017年12月7号就诊。诉腹痛、腹泻2天。患者2天前饮食不节后出现腹痛、伴有腹泻,伴有发热,体温最高达38℃,自服药物布洛芬,体温降至37℃,患者仍腹痛、腹泻,遂来院就诊,急查下腹CT:疑似阑尾炎。

  刻见:腹痛、以右下腹疼痛为主,腹泻,日行大便2~3次,质稀,口苦,低热,体温37℃,伴有恶心,纳少,寐欠佳,舌暗红,苔黄厚腻,脉弦滑。

  诊断:(浊毒内蕴型)腹痛病(西医称为急性阑尾炎)。

  患者拒绝手术治疗,遂暂给予抗感染、补液等治疗,配合中药汤剂口服。

  治则:清热化浊,解毒消痈。

  方剂:大柴胡汤加减。

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  ▲当归

  方药:柴胡10g,黄芩10g,黄连9g,法半夏9g,枳壳10g,赤、白芍各10g,生姜4片,大黄6g,当归12g,炒薏苡仁15g,秦皮12g,马齿苋10g,败酱草10g,丹皮10g,茯苓15g,炒白术15g。服药1剂后,患者大便解下秽物甚多,3剂后,腹痛明显减轻,大便基本成形,体温正常。效不更方,原方加减续服7剂,病情趋于稳定。

  按:急性阑尾炎属中医学“肠痈、腹痛、痢疾、肠风”范畴,其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐,发热,辨证多属里、实、热证。各种原因导致浊毒内蕴肠腑,进一步影响脾胃气机升降,气机阻滞则腹痛;湿浊下注大肠,传导功能失司,而致泄泻;浊毒与气血胶结,伤及肠壁脉络,使之气血瘀滞,血败肉腐,本病病位在肠,与肝、脾密切相关,肝郁、脾弱为本,以浊毒、瘀为标。因此,治疗当以清热化浊,解毒消痈。阑尾炎疼痛部位位于右少腹,乃足阳明胃经和足少阳胆经所循行之处,故从少阳、阳明并治,用大柴胡汤加减以和解少阳、通下阳明,祛除浊毒瘀血,肠道得清。该患者以腹痛、腹泻为主症,下利而反用下法,正是“通因通下”的反治之法。大柴胡汤清利肝胆之郁热、通泄阳明之留邪,使肠内浊邪腐毒有所出路,胃肠之气利,则下利自止。临证时,不能拘泥于阳明腑实,而忽视了大柴胡汤治疗下利病证的作用。

  综上所述,根据异病同治的理论,临床运用大柴胡汤,需谨记少阳兼阳明里实的病机,同时掌握大柴胡汤的主症:1、往来寒热;2、心下急或心下痞硬;3、呕不止;4、多有大便秘结,或热结旁流;5、脉多弦滑而数,苔多黄腻。正所谓“有是证,用是药”。李教授重视辨病与辨证相结合,精准用方,提高了临床疗效。

  郑重申明:

  由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

  【内容整理自:《中国中医药报》2021年5月5日第五版,作者:娄莹莹、李燕、王思月、刘小发、张金丽、孙润雪 河北省中医院


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