国医大师肖承悰：诊治盆腔炎性疾病后遗症经验

　　盆腔炎性疾病后遗症多由急性盆腔炎治疗不及时不彻底，贻误病情导致，迁延难愈，主要临床表现有输卵管性不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛以及盆腔炎反复发作等。该病多发生在育龄期妇女当中，其发病与过早性行为，性生活过频，性卫生不良，下生殖道感染，刮宫术、宫腔镜等子宫腔内手术操作后感染等有关。

　　盆腔炎性疾病后遗症，在中医属“妇人腹痛” 范畴。“妇人腹痛”这一病名是在第6版《中医妇科学》中提出的，包括急性、慢性腹痛。由于该病名所含妇科疾病的范围太大，由盆腔炎性疾病后遗症以及盆腔瘀血综合征等疾病所引起的慢性腹痛，应另列“妇人慢性腹痛”一名。

　　肖承悰结合妇女生理、病理和身心状况，提出盆腔炎性疾病后遗症的主要病因病机为肾虚、肝郁，治疗当以补肾疏肝法为主，并强调日常调摄的重要性。

　　肾虚肝郁为主要病因病机

　　肖承悰基于妇女独特的生理病理特点，通过多年的临证观察与总结，认为盆腔炎性疾病后遗症的主要病机在于肾虚肝郁。肾与女性的生理病理关系密切，肾藏精，精化气，肾气寓元阴元阳，是维持人体阴阳的本源。肾为天癸之源，冲任之本，同时肾气主胞宫胞络。肖承悰指出，临床中很多盆腔炎性疾病后遗症患者多是连续或间断服用过清热解毒药，或者是应用抗生素疗效不佳后，又叠用清热解毒中药攻邪，病情缠绵不愈，病久及肾，或治疗延误伤肾。所以此类患者多表现为劳累、经期失血后病情复发或加重，面色晦暗，体倦乏力，腰膝酸软，舌淡脉细，可伴有腹痛缠绵，带下量多，色或白或淡黄，质地或稀或稠等症状，皆为肾气虚弱之象，此为病情迁延难愈的根本原因。

　　肝在女性生理病理中占有重要地位，女子以血为本，肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁。肝经循少腹，络阴器，与冲脉血海及带脉均有密切关系，对脏腑、气血、冲任起着重要的调节作用。对于肝郁与盆腔炎性疾病后遗症病因病机的关系，肖承悰归纳为妇人情志多郁，肝气郁结，疏泄失常，加之病情易反复发作，久病致郁，气郁则血瘀，气血阻滞，损伤冲任。同时肝郁乘脾，脾失健运，湿从内生，久郁化热，湿热之邪蕴结胞中，与气血相搏，使胞脉血行不畅，不通则痛，故表现为慢性盆腔痛。所以肝气郁结，冲任失调是盆腔炎性疾病后遗症的重要病因病机。

　　以上可见，肝郁肾虚是盆腔炎性疾病后遗症的主要病因病机，故临床治疗当从肝肾着手，以补肾疏肝为主，兼以清热活血散结。补肝肾药中，续断性苦微温，入肝肾经，可补肝肾畅血脉，调冲任，续筋骨。《本草经疏》云其 ：“入足厥阴、少阴，为续绝伤、补不足、理腰肾之要药也。”《本草汇言》云其：“补续血脉之药也……补而不滞，行而不泄。”也可用牛膝并补肝肾，引药下行。现代药理研究还发现夏枯草对炎症反应抑制作用较显著。夏枯草性味苦、辛，寒，有清肝泄火，化痰散结，消肿的功效。《本草图解》认为：“夏枯草苦辛微寒，独入厥阴……散结气。此草补养厥阴血脉，又能疏通结气，皆系肝证，故建神功。”还可配败酱草以清热解毒、消痈利脓、祛瘀止痛；赤芍，丹皮清热凉血、活血化瘀。诸药相配，标本同治，补肝肾治其本，清热利湿活血顾其标。

　　▲夏枯草

　　肖承悰强调，患者的日常生活保健对于本病的治疗也十分重要。她指出，妇女以血为主，肝为藏血之脏，在日常生活中女子想要养肝护肝，首先不能增加肝脏的负担，饮食宜清淡，少食油腻、高糖、辛辣刺激之品，应多食新鲜果菜，比如芹菜、菠菜、苦瓜、大蒜等蔬菜，蓝莓、葡萄柚、鳄梨、香蕉、无花果、柠檬等水果，这些新鲜果菜中含有抗氧化物以及与肝脏健康相关的化合物，能保护肝脏免受伤害。另外还可以将一些养肝疏肝类中药作为代茶饮，比如枸杞、白芍、桑葚、菊花、决明子等。其次，养肝要注重情志舒畅以及保持规律的生活方式。肝喜条达而恶抑郁，女性又易受到情志因素所扰而导致各种疾病的发生，故应时常保持良好的心情，做到心平气和、乐观开朗，使得肝气生发顺调，疏泄有常，从而保持人体气机通畅。此外还应养成良好的生活方式，规律作息，少熬夜。肝藏血，熬夜暗耗阴血，肝脏失于阴血的濡养便会发生功能的异常，影响人体健康。

　　典型病案

　　患者高某，女，时年32岁，2020年6月18日初诊。患者2016年自娩一女，希望再生育。2008年因“左侧输卵管妊娠”在腹腔镜下行左侧输卵管开窗胚胎清除术。2019年8月再次“左输卵管妊娠”，行左侧输卵管切除术。术后输卵管造影显示右侧输卵管通而不畅。患者偶有小腹隐痛，月经规律，痛经，得温痛减。末次月经6月15日。大便2~3日一行。纳眠可。舌质红，苔薄白，脉细滑略数。2020年6月11日盆腔超声提示：内膜0.9厘米，盆腔内见液性暗区，范围约2.4厘米×0.8厘米。中医诊断为妇人慢性腹痛，证属肾虚肝郁、瘀热互结。西医诊断为盆腔炎性疾病后遗症。治疗以补肾疏肝为主，兼以清热活血散结。

　　处方：当归15克，赤芍15克，川芎15克，炒白术15克，茯苓15克，泽兰15克，虎杖15克，马鞭草15克，路路通12克，红藤15克，枳实15克，生黄芪15克，川牛膝15克。水煎服，日1剂，连服14剂。

　　▲赤芍

　　二诊：2020年7月2日，患者服上药后无腹痛，大便黏，眠差。舌红，苔薄白，脉弦数。

　　处方：上方加桑寄生、川断各15克，继续服用14剂。

　　三诊：2020年7月16日，患者纳眠可，大便不成形，小便黄。舌质略红，苔薄黄，脉沉细。

　　处方：柴胡10克，赤芍15克，川芎15克，枳壳12克，郁金10克，红藤15克，忍冬藤15克，鸡血藤15克，茯苓15克，路路通12克，马鞭草15克，生黄芪15克，桑寄生15克，川断15克。服用14剂，日1剂。嘱测基础体温。

　　四诊：2020年7月30日，患者末次月经7月17日，无明显不适。舌淡红，苔黄，脉滑。基础体温尚未升温。

　　处方：桑寄生15克，川断15克，菟丝子15克，阿胶珠15克，巴戟天15克，仙灵脾15克，炒白术15克，女贞子15克，枸杞子15克，葛根15克，升麻10克，骨碎补15克，白芍15克，苏梗12克，砂仁（后下）6克，鹿角霜12克，生熟地各15克。服用14剂，日1剂。嘱继续测基础体温。

　　▲川断

　　五诊：2020年8月13日，患者近2日轻微乳房胀，偶有小腹不适，轻微恶心，纳眠安，二便正常。舌红，苔根部白，脉滑数。查尿人绒毛膜促性腺激素阳性。

　　处方：生黄芪20克，党参20克，太子参20克，南沙参20克，炒白术15克，茯苓15克，黄精15克，石莲子15克，桑寄生15克，川断15克，菟丝子20克，生山药15克，白芍15克，炙甘草6克，苏梗15克，砂仁（后下）8克。服14剂，日1剂。

　　患者8月27日盆腔超声提示：宫内早孕（相当于6+周），血人绒毛膜促性腺激素：76586单位/升。9月3日复查盆腔超声提示：胎心阳性，宫内早孕、活胎（相当于7周），后在妇幼保健院定期产检。

　　该患者曾两次宫外孕，切除一侧输卵管，存留一侧输卵管通而不畅，面临的问题主要为受孕困难及再次宫外孕风险较大。西医学对此束手无策，患者求助于中医。辨证属肾虚肝郁、瘀热互结，治疗补肾疏肝为主，兼以活血清热散结。选用当归芍药散合柴胡疏肝散加减，方药有补有清，治气亦治血，单味药亦是如此，有静有动，有补有通。诸药相配， 标本同治，补肾疏肝治其本，活血清热散结顾其标。诸症好转后，又补益肾肝，促其受孕，患者很快成功受孕且为宫内孕，孕后予寿胎丸加味以益肾健脾安胎。