国医大师李佃贵：治疗反流性食管炎经验

　　病因病机

　　反流性食管炎在不同的患者中临床表现不尽相同，主要表现除了反酸、烧心、胸痛，还可伴有上腹痛，痞胀、嗳气等症状。但在临床中可以见到大量的患者来诉吐酸水或反酸不适。故“吐酸”之诊断在中医病名上可以起到提纲挈领的作用。《灵枢·四时气》记载：“善呕，呕有苦，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”由此可见病位在食管与胃，并且与肝、胆、脾密切相关。

　　李佃贵认为病因多是浊毒内蕴，因六淫伤中，或者情志不遂，或者饮食不适而内伤脾胃，中焦失司，气机郁滞，逆乱失和，脾胃不能升清降浊，则水反为湿，谷反为滞，湿滞日久化生热毒，湿热毒邪互结而酿生浊毒。反流性食管炎发病机制复杂，但是脾胃升降失调是重要病机，而浊毒是本病发病和病机演变的关键。同时肝主疏泄，助脾运化，有助于脾胃气机的升降，若肝失于疏泄，气机不畅，必易导致浊毒中生，故采用和胃降逆，化浊解毒方治疗该病时，还需兼顾疏肝理气。并且在临床上见到的反流性食管炎的患者除了有反酸烧心，胸骨后疼痛这些典型症状还有类似的舌象脉象，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑，这些都是浊毒内蕴的重要表现。

　　治疗经验

　　化浊解毒是本病基本治疗大法，化浊解毒包括清热化浊解毒，健脾除湿解毒，攻毒散浊解毒等截断浊毒生成之法，还有通腑泄浊解毒等给邪以出路之法。

　　清热化浊解毒：选用黄连、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草等清热祛湿解毒。清热化浊解毒可从发病的来源上遏制浊毒的产生和传变。代表方剂有黄连解毒汤等。

　　健脾除湿解毒：选用茯苓、白术、扁豆、山药等健脾除湿解毒，脾胃为后天之本，故健脾除湿为化浊解毒的治本之法。代表方剂参苓白术散。

　　攻毒散浊解毒：选用水蛭、蜈蚣、土鳖虫、全蝎等有毒之品攻毒散浊解毒。浊毒已成，久居体内，毒陷邪深，胶结固涩，需要以毒攻毒，活血通络，故用有毒之品，以毒攻毒。

　　通腑泄浊解毒：选用枳实、厚朴、大黄等荡涤腑气以泄浊解毒。六腑以通为用，以降为顺。浊毒内停日久，可致腑气不通，邪滞壅盛，故可以通过通腑泄浊将浊毒排出体外。

　　▲枳实

　　李佃贵在临床上创立了多个经验用方，如疏肝理气方，养肝和胃方，理气活血方，清胃制酸方，和胃降逆方，需要根据临床证候灵活运用加减。以反酸烧心或者痞满为主者，证型多为胃气上逆，浊毒内蕴型，则选用清胃制酸方：生石膏30g，瓦楞子15g，海螵蛸15g，浙贝12g，牡蛎20g，黄芩9g，黄连9g，栀子9g。方中生石膏可清热泻火，泻肝胃之郁热；瓦楞子、海螵蛸可制酸止痛；牡蛎质重镇降，可散可收，贝母开郁散结，黄芩、黄连、栀子共清上焦中焦之郁热。

　　同时佐以和胃降逆方：厚朴15g，枳实15g，半夏9g。方中厚朴、枳实行气散结消痞除满，半夏燥湿化浊，和中健胃，降逆止呕。以胃痛为主者，多为肝气犯胃，胃失和降型，则选用养肝和胃方：百合15g，乌药9g，茯苓15g，白术9g，当归12g，川芎9g，白芍30g，鸡内金15g，三七粉2g（冲服）。方中百合、乌药合用有健脾和胃，行气止痛之功效；白术、茯苓有燥湿和中，健脾渗湿之用；当归、白芍、川芎养肝和胃，鸡内金健脾消食化积，三七止血散瘀止痛。

　　同时也存在肝胃气滞血瘀，则在选用养肝和胃方同时加上理气活血方即：蒲黄9g，五灵脂15g，砂仁9g，元胡15g，白芷15g，蒲公英15g。方中蒲黄、五灵脂行血散瘀止痛；砂仁行气化浊，和胃安中；元胡、白芷理气安中，兼以化浊止痛；蒲公英清胃止痛。以上各经验方应根据患者临床主要证候进行加减运用。

　　▲蒲黄

　　典型医案

　　患者，男，时年52岁。于2022年5月19日因“反酸烧心，兼有胸骨后疼痛半月余”就诊。患者于20天前，因饮食不节出现反酸烧心，便在2022年5月1日当地医院门诊就诊，检查电子胃镜示：反流性食管炎。病理示：慢性萎缩性胃炎。后患者经过药物治疗（具体用药不详），效果欠佳，患者为求进一步治疗，前来就诊。刻下反酸烧心、嗳气，偶有胃痛、胸骨后疼痛、胃胀，纳可，寐可，大便日行1次，质稀，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。

　　诊断：（肝胃不和，浊毒内蕴型）吐酸症（西医为反流性食管炎）。

　　治法：疏肝和胃，理气制酸，化浊解毒。

　　方药：半枝莲15g，白花蛇舌草15g，鸡骨草15g，茵陈15g，黄连15g，苦参15g，厚朴12g，枳实12g，百合15g，乌药9g，当归12g，川芎9g，白芍30g，白术9g，茯苓12g，三七粉2g(冲服)，丹参12g，水蛭9g，地龙9g，鸡内金12g，生石膏30g，瓦楞子20g。14剂，日1剂，水煎取汁400ml，早晚分服。

　　6月2日二诊：患者反酸烧心、胃痛减轻，偶有嗳气，大便日1次，微成形，舌红苔薄黄，脉弦滑。原方基础上去枳实、厚朴，加入内金12g，炒莱菔子15g，香附12g，三七改6g。14剂，日1剂，水煎取汁400ml，早晚分服。

　　14天后，痊愈。

　　▲香附

　　按：根据患者的临床表现来看，为反酸、吐酸、胸骨后烧灼疼痛、烧心、恶心、呕吐、呃逆等不适就诊，其临床症状较复杂，但有一个重要的症状值得注意，就是“酸”。“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣。或言吐酸为寒者，误也。又如酒之味而性热……烦渴呕吐，皆热证也；其吐必酸，为热明矣。”（《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》）。此段话深刻地说明了此病的中医临床诊断，属“吐酸”范畴。在《素问·至真要大论》中就有“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸逆上冲，皆属于火”的记载，提出了火、热为反流性食管炎的主要原因，也是浊毒形成的重要原因，故用茵陈、黄连、苦参、半枝莲、白花蛇舌草、鸡骨草，此六药合用，清热燥湿，化浊解毒之效尤著。

　　张景岳《杂证谟》记载：“吐酸、吞酸等证，总由停积不化而然。而停积不化，又总由脾胃不健而然。”突出了气滞、郁热、脾虚在发病中的作用，从而导致浊毒内生，故可采用健脾化浊的治法。对于“停积”的浊毒，不仅采用清热燥湿，解毒化浊，使浊毒无以生，又选用健脾补虚，加以运化。选用茯苓既能利水渗湿，又能健脾，能达到扶正祛邪之效，同白术配伍，白术健脾为主，渗湿为辅，茯苓渗湿为主，健脾为辅，一健一渗，一补一利，使水湿得利脾胃得补。湿祛而脾自健，脾健而绝生湿之源。生石膏、瓦楞子可清热泻火制酸止痛。百合、乌药同用，有健脾和胃，行气止痛之功效。

　　▲百合

　　朱丹溪在《丹溪心法》中则认为：“吞酸者，湿热郁积于肝而出，浮于肺胃之间。”朱丹溪认为反流性食管炎，是湿热郁结，胃气失和所致。故高鼓峰在《医家心法·吞酸》中指出：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作也……盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣；然亦有不因寒而酸者，尽是水气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞酸或吐酸也。又有饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是郁之极，湿热变蒸，如酒缸太热甚则酸也。然总是木气所致。”由此说明养肝和胃和疏肝理气之重要。选用当归、川芎、白芍养肝血，柔肝体，肝畅则胃安。配用厚朴、枳实行气散结，消痞除满，以除积滞内阻，畅通腑气，调畅气机。有枳实、厚朴理气消痞，降逆除胀，而复脾胃升清降浊之功。因浊毒易积成形，蕴久生变，易损脏腑，腐血肉，即形成瘀毒。

　　故在治疗也要注意瘀血的致病作用，清瘀热，开瘀结，选用丹参、三七之类活血化瘀，增强黏膜血流量，改善微循环增强细胞免疫功能。同时选用水蛭、地龙血肉有情之物活血化瘀。虽然具有毒性，然临床上巧妙使用，以毒攻毒，治疗上也有显著效果。正如《素问》“有毒无毒，所治为主。”在临床上有些反流性食管炎还包括了其合并疾病的证候，如非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆道系统疾病等其他消化系统疾病。该病致病因素较多，注意统筹兼顾。同时也应嘱患者饮食清淡，节制饮食，“肥者令人内热，甘者令人中满”，不应过度肥甘厚腻，“所以中酸不宜食黏滑油腻者，是谓能令阳气壅塞，郁结不通畅也。如饮食在器，覆盖，热而自酸也。宜餐食菜蔬，能令气之通利也”。