▲刘祖贻国医大师（1937.7-）
颤证是因内伤或外邪引起筋脉失养，出现头或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。颤证病位在脑、筋脉以及肝、脾、肾，病初源于肝，日久累及脾、肾。其病理因素多源于风、火、痰、瘀、虚。病因病机以肝阳上亢、阴血亏虚多见，并治以平肝潜阳、滋阴养血息风法。颤证常见于西医学中的帕金森病。 据流行病学统计，截至2018年，全国帕金森病的患病数高达300万人，其中65岁以上发病率为1.7%左右，且随着年龄的增长，发病率逐渐增高。西医常以左旋多巴、雷沙吉兰类神经细胞保护剂、吡贝地尔类多巴胺受体兴奋剂单独或综合治疗，但长期服用均会对胃肠道、心血管系统造成不良影响。而中医药治疗本病，针对个体辨证施治，有一定疗效，尚无明显不良反应。 刘祖贻，第二届国医大师，湖南省中医药研究院附属医院主任医师，刘祖贻为刘氏中医世家第九代传人，从医六十余载，对内科疑难病症，特别是在脑病方面辨证论治，有着丰富的经验和独到的见解，并创立“六辨七治”辨治体系。刘祖贻临证发现，机体肾阳亏虚亦可引发内风，并治以温阳息风，疗效颇佳，现将刘老对颤证的治疗经验介绍如下。 病因病机 ● 阳虚生风，根在肾阳 颤证源于内风，归属于肝，如《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸”指大多数、一大半。肝主身之筋脉，若机体阳气亏虚或津血不足，致筋脉失养，引起震颤之象，即为“掉”之意。肝开窍于目，若肝血不足，引起头晕眼花之象，即为“眩”之意。《素问·天元纪论》曰：“在天为风，在地为木，在脏为肝。” 古人善用比类取象的方法联系人和自然，阐述病因病机，风邪具有和树木飘摇相似的特征，且按照五行理论，肝属木，因此，大多数因内风所引起表现为震颤、眩晕的疾病，归属于肝，也被称为肝风内动。然内风致病，须辨虚实，对证治疗。如张景岳《类经》曰：“掉，摇也，眩，运也，风主动摇，木之化也，故属于肝，其虚其实皆能致此……凡实者宜凉宜泻，虚则宜补宜温。”偏于阴血亏虚致肝风内动者，应滋养阴血以息风，偏于火热亢盛致肝风内动者，应泻火平肝以息风。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”筋脉调控肢体运动。 然人体脏腑、气血津液正常进行功能活动依赖于阳气的温煦和气化，筋脉亦如此。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”气与津相互化生，气盛津液充盈，气泄津液亏虚，机体阳气亏虚，化津不足，筋脉失养，出现僵直、震颤之象。《伤寒论》曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”表邪未解，阳气受损，机体津液代谢虽需要肝、脾、肾等脏腑参与，但肾阳的鼓动作用尤为关键。 肾阳虚温煦气化失常，水液泛滥，周身筋脉失于阳气的温煦和津液的润养，出现筋肉跳动，全身颤动，欲倒地之象。肾水不涵养肝筋，肝筋失柔，引发内风，且脑为髓海，髓充于脑，机体强健，若肾阳虚，肾精不足，化髓无源，脑髓失养，机体运动失衡，神智失用，出现头晕、意识不清、肢体震颤，久则形成痴呆、颤证，阳虚生风，根在肾阳。 ● 诸邪阻络，痰瘀为甚 阳气通过筋脉运输津血等物质到全身，以发挥营养作用。若痰瘀阻滞，道路不通，营养物质运输受阻，也会加重颤证症状。颤证患者肝肾阳气渐亏，气血无力运行，血液流动缓慢，停留成瘀。然《诸病源候论·虚劳病诸候下》曰：“精者，血之所成也。”肾精可化为血液，肾阳亏虚，精少化血乏源，流通脉道的血液不足，也可致瘀。肾阳虚弱，温煦之力减退，脾阳失温，津液代谢失常，日久聚液为痰。痰瘀阻滞，停留筋骨关节，津血运行滞碍，不通则痛；营养物质不能输送至周身筋脉，不荣则痛，便引起肢体痉挛疼痛。 治疗原则 ● 温阳息风，重在肾阳 肾中之阳为一身阴阳之根本，脏腑阳气均依赖肾阳的温养，其功能活动得以正常进行，肾阳亏虚，脏腑失温，机体阳虚。且《医贯砭·阴阳论》曰：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”阴阳互根互用，孤阳不生，孤阳不长。肾精化髓过程中，不仅需要原始阴精的滋养，更离不开肾中阴阳二气相互作用，又李中梓《内经知要·阴阳》：“火者，阳气也。天非此火，不能发育万物，人非此火，不能生养命根，是以物生必本于阳。” 其中，肾阳对阴精的生发推动作用尤为关键，刘祖贻指出，肾阳的激勉可使脑髓阳（清阳）生阴（脑髓）长，从而使脑主神志、意识、认知功能正常。临床治疗重在温补肾阳，常使用淫羊藿、菟丝子、巴戟天等平补肾阳之品，甘温助少火。并在补肾阳药中增添何首乌、枸杞子等，滋肾益精，兼能助阳。肾阴育精，填精益髓，肾阴肾阳相互滋生，微微生火，使肾阳化生有源。 ▲淫羊藿 ● 祛邪通络，扶正为先 因阳虚血凝致瘀，津停为痰，且颤证患者病程长，痰瘀互结，耗伤津血，新血难生，正气难复，循环往复，病情难以治愈。临床治疗应温肾扶正为先，阳气渐复，瘀痰渐消。 临床扶正应先温补肾阳，阳气得充，血液得以温煦，运行顺畅，水湿渐运。其次，健脾益气，恢复水液运化，痰生无源，亦助血液运行。常配伍黄芪、党参、白术，同时配伍活血化瘀药以消散瘀滞，助血运行。刘祖贻善用葛根与丹参。因葛根辛散之力强，与丹参共用，不但加强助气活血，疏通脉络之效，亦升脾脏清阳之气，加强脾胃运化水谷能力。若为顽固瘀血，须配伍地龙、僵蚕、乌梢蛇等血肉之品，性灵动，善于走窜脏腑经络。但因其破血之力峻猛，且有毒性，若伴有出血性疾病，临床配伍应结合病情，谨慎应用。 ▲僵蚕 ● 调养防变，顾护脾胃 脾胃化生水谷精微，在慢性疾病的调养防变中，既扶助机体正气，又可滋养肾中阴阳，所以脾胃的顾护调理至关重要。首先，因患者多食用巴戟天、菟丝子等补益肝肾药物，需配伍山楂、鸡内金等，以防药物滋腻，影响中焦脾胃运化。其次，颤证病程久，长期服用中药汤剂难免有药毒之性，应配伍理脾护胃之品。 随症加减 ● 疼痛 《素问·上古天真论》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，精少，肾藏衰……七八，肝气衰，筋不能动。”肝主筋，应春日阳气，性质柔和，肢体运动敏捷，颤证患者肝肾阳气不足，气虚日久瘀血渐生，道路不通，发为疼痛。常配伍芍药甘草汤，祛瘀生新，滋阴补血，可缓急止痛，增强止痉息风之效。 ● 头昏 头为清阳之府，人体进食水谷，脾胃运化正常，脾脏才能将其精微物质运输至脑及周身，使脑主神志功能正常，思维敏捷。若脾胃升降运化失常，生成气血不足，营养不及，且易致水湿停留，阻碍清阳上升至头，日久痰浊渐生，易与清气一同上升头面，而发为头昏，严重者出现中风之象。常配伍苍术、佩兰醒脾化湿，黄芪、葛根、升麻温脾升清。 ▲苍术 ● 二便不调 《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾气充盛，膀胱调控尿液有度，才会使浊液得下，精液得留，若肾气虚衰，开合无度，尿液排泄、储蓄调节失衡，致小便失禁、多尿。常配伍五味子、桑螵蛸等固精收敛。且颤证患者本精血亏虚，大肠少津血行肠道，燥屎干结难以排出，需配伍火麻仁、桃仁润肠通便。 ● 水肿 肾火暖脾土，若肾阳虚弱，脾阳不温，脾肾对津液调控失常，津液停留机体，出现水肿。临床治疗在温补肾阳基础上配伍防己、茯苓以利水消肿。且茯苓健脾，加强水谷吸收运化，津血充足，补后天以养先天之肾精。 ▲防己 ● 抑郁 颤证患者多属阳虚体质，肝阳不温，肝木失于条达，肝疏泄失常，出现胸闷不适、情绪低落之象。在温补阳气基础上，常配伍香附、郁金等疏肝解郁。颤证合并抑郁患者除药物治疗外，需家长与病人积极配合，进行情绪疏导，保持心情愉快，适当锻炼。 典型病例 汪某，女，时年70岁，2019年4月11日初诊。患者2014年夏季摔倒，撞到头部后出现眼角抖动，继而腿部肌肉颤动，后右手手指颤动，未予重视。2019年3月26日患者因“渐起肢体震颤伴行动迟缓1年余”入院，诊断为“帕金森病”。 现症面色稍红，体瘦，神志不清，脾气暴躁，不愿与人交流，四肢静止性震颤，全身疼痛，胸背部及尾椎疼痛甚，难以忍受，影响日常活动及睡眠，需坐轮椅，双下肢肌张力均增高，伴疼痛，偶头晕，大便干结，小便可。舌红，少苔，脉细。辨证：肝肾阴虚，虚阳上浮。治法：平肝息风，滋阴潜阳。 ▲龟甲 方药：龟甲15g，鳖甲9g，山药30g，生地黄15g，麦冬30g，佩兰10g，续断15g，葛根30g，丹参15g，首乌藤30g，白芍60g，玄参30g，珍珠母30g，醋延胡索15g，鸡矢藤30g，甘草9g。每日1剂，水煎服，早晚分服，14剂。 2019年4月26日二诊：病史同前，大便较前通畅，四肢震颤稍缓解，神志、脾气如前，全身仍疼痛如前，肌张力仍升高，双下肢疼痛次数增加，头晕，小便可，纳欠佳，寐欠安，舌红，欠润，少苔，脉细。 方药：黄芪30g，制何首乌15g，枸杞子30g，巴戟天12g，葛根30g，丹参30g，川芎15g，地龙15g，石菖蒲9g，煅龙骨30g，珍珠母30g，当归15g，醋延胡索15g，鸡矢藤30g，山楂15g。14剂，煎服法同前。 14剂药服完后三诊：神志渐清晰，全身及双下肢疼痛缓解，肌张力尚可，可自行站立、行走持续时间较前延长，四肢震颤大减。舌红，苔薄白，脉细。 ▲黄芪 方药：黄芪45g，巴戟天15g，菟丝子30g，补骨脂15g，制何首乌15g，枸杞子30g，丹参15g，续断15g，醋延胡索15g，生牡蛎30g，炙甘草15g，鸡内金10g，砂仁9g。14剂，煎服法同前。 按：根据患者就诊时舌红，少苔，大便干结，面色稍红，体瘦等症状，初步诊断为肝肾阴虚，兼有虚阳上浮，治以平肝息风，滋阴潜阳，予三甲复脉汤加减。二诊时患者大便较前顺畅，但肌张力增高，详细询问病史后，发现患者经常双足发冷，伴腰腿痛，乏力，且脉细弱，此属肝肾阳气不足，治宜温阳息风为主，服药治疗一段时间后，患者神志逐渐清晰，四肢震颤、疼痛症状改善。 方中黄芪益气助阳；菟丝子、巴戟天、补骨脂温肾助阳；制何首乌、枸杞子滋肾益精，阴阳互生，化髓有源；砂仁引气归肾，潜藏肾阳；地龙破瘀通络；鸡矢藤、葛根、丹参活血化瘀，瘀滞渐消，以生新血；石菖蒲祛痰湿以醒神；醋延胡索加强通络止痛之效；煅龙骨、珍珠母、牡蛎镇肝安神；续断补肝肾开筋骨；山楂、鸡内金健脾护胃，防药物碍滞脾胃。诸药使痰瘀消散，精血渐生，肾阳渐复，脑窍与筋脉得养，内风自息。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2021年11月24日第五版，曾楚楚 湖南中医药大学，王琦、周胜强、刘芳 湖南省中医药研究院附属医院】
