▲徐经世 国医大师（1933-）
徐经世，第二届国医大师，安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授。头痛是中医内科临床常见的病症之一，通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛的出现既有原发的单一病因，也有附属于许多急慢性疾病之中而发。在治疗上，有些头痛尤其是顽固性头痛在治疗上往往有些棘手。对此中医早有认识，并积累了很多成功诊疗经验，用于指导临床。现将徐老以六经辨治的法则诊治头痛病的经验整理如下，以飨同仁。
头痛辨治，倡辨六经
头痛的论述早见于《素问》“五脏生成篇”“平人气象论”“腑气法时论”和《灵枢》“经脉”等。后世认为头为诸阳之会，太阳、阳明、少阳等手足经脉皆上会于头，五脏精血、六腑清阳之气亦上荣于头，并将头痛分外淫、内伤诸多类型。徐经世认为头痛病因虽有外淫、内伤之别，但以六经定位识证当更为切体。如从病证结合考虑，对头痛可分急性和慢性两类，而范围涉及内、外、神经、官窍等各种疾病中，在内科常见有传染性和感染性发热疾病，并见于高血压、颅内疾病、神经症等病中，如此联系临证，才能做到心知其意，更可彰显仲景“六经”头痛之机，提高临床疗效。
临证处方，以效为准
做好临床，首先要明辨病机，诊治头痛也应如此。徐经世认为头痛病症，外淫多见风寒、风热；以六经辨之，见于太阳、少阳、阳明；内伤则多涉及太阴、厥阴，其中又有寒热、虚实、痰浊瘀阻、经络不仁等相互交错，痛状则时作时止，时轻时重，选方用药需左右筹谋，方可除此沉疴。
太阳头痛
按头痛辨以六经之理，外淫首犯太阳，有风寒、风热之别。风寒见症则恶寒、鼻塞、脉浮紧等；风热以头热胀痛，体表表现热重寒轻，脉象浮数。治疗上，风寒者予以疏风散寒，通络止痛；风热者则以疏风清热，利窍止痛。此两者治则虽然有异，但均以疏风为主，因风为百病之长，又善行于上，故头痛以风为重，用药当选风药，因风药走上，长于升散，故有头痛必用风药，唯风可到之说。
方选川芎茶调散（《太平惠民和剂局方》）或李东垣“清空膏”。此二方可治疗三阳头痛，如《医方集解》云：“此足三阳药也，羌活治太阳头痛，白芷治阳明头痛，川芎治少阳头痛，细辛治少阴头痛，防风为风药卒徒，皆能解表散寒，薄荷、荆芥并能消散风热，清利头目，加甘草者，以缓中也，用茶调者，茶能上清头目也”。如症见鼻流清涕加苍耳子，巅顶痛加藁本，恶心加陈皮，半夏，恶寒恶心者加生姜、苏叶，项背痛者加葛根。
若因风热又当责之于肺，以六经乃为太阴，其为阴脏，位居于上，为五脏六腑之华盖，所以外淫之邪最易侵及，今风热头痛多系气血逆乱，遇阻清阳，症见咽痛、咳嗽、鼻流浊涕，方选桑菊饮加蔓荆子、连翘、芦根、甘桔汤等清凉之品而取效。意因肺主燥，燥生热，而取桑菊清凉之性宣透清燥，疏风除热；并以蔓荆子等药上清头目，通窍止痛，与菊花相伍，治风热头痛，取效更为卓著。同时方中以细茶为引，真是用方经验，如《金匮翼》云“细茶最能清上风热，久痛作引弥佳”。茶叶对温热、痰湿者，服之更为适宜，今可作养生保健之品，倡以为用。
以上3方是为外淫风寒、风热所设，按六经辨析主以太阳经证，但用药又连接少阳、阳明，故认为其含有截制外邪传入和三阳经同病同治之意。不过要看到方药加减的针对性和灵活性，这可说是临床取效的关键。如川芎茶调散中用细辛，费伯雄在《医方论》中说到，本方为“轻扬解表，三阳并治之剂，兼用细辛，并能散寒，惟虚人宜去此一味。盖细辛善走，诚恐重门洞开，反引三阳之邪内犯少阴，此不可不虑也”。此说即告诉人们，在取方用药之时，既要注意加减，又要注重每味药的用量大小，如细辛有“不过钱”之说，因此表证用之，尤当慎之。
少阳头痛
对于少阳头痛，以经脉循行上抵头角，一旦受邪所侵而痛者，则为偏头痛，多见寒热往来、口苦目眩、舌苔薄黄、脉弦等症。少阳乃半表半里，邪据其位，正邪交争，故见往来寒热。少阳为胆与肝相为表里，又为转枢之经，如受病当宜和解，方用小柴胡加川芎，天麻等和解止痛之功。临床验证，小柴胡汤不仅和解少阳，且对外感寒热（今见肝胆疾病感染），病在卫表见有高热者，酌以加减即可起到应手之效。正如许宏在《金镜内台方议》中说：“且此七味之功能，至为感应，能解表里之邪，能退阳经之热，上通天庭，下彻地户。此非智谋之士，其孰能变化而通机乎”。
昔旨少阳病忌下，但徐经世认为少阳经头痛兼见阳明腑实证时，当以下法，和解和攻下可以并用，和中有下，下中有和，而非有不下之理。就腑实的原因而言，少阳为胆腑，易于热变，热而成郁，上乘于胃，燥热由生则成热结，以致腑气不通而成腑实。又因胆与肝相表里，主司疏泄，一旦失疏，也可导致大便不通，而成腑实兼证，其病因不同，施治用药须随机应变，不应固执守方，如在方中加龙胆草与柴胡相配，一升一降，气机调畅，腑气随通，乃治少阳头痛、便秘的有效用药，值得验证。
▲龙胆草
阳明头痛
阳明经居三阳之间，外邪直受少见，多由太阳之邪不解而传之。其病因多热，循经上攻前额，故痛位在额，而本经归属于胃，胃为燥腑，易生燥热，途循两路，上行则头痛，热漫全身，入腑则易生燥热结便秘，症见日晡潮热，腹痛拒按，这对阳明头痛经传入里的鉴别。病在阳明，方用白虎汤，入里便秘又当用大承气之类以清燥结，导热下行，则头痛得解。
阳明腑实，是病邪入里的特点，在用药上不得只顾攻下，应注意选用引经药物。按昔人经验，取用白芷较为切体，辛温利窍与苦寒攻下并用，既可引药上达阳明经所，又可防止承气苦寒伤胃之弊，真是双管齐下，收效快速。
三阴头痛
三阴头痛多见厥阴、太阴头痛，少阴头痛较少见。其中，太阴和厥阴头痛又分虚实。
太阴头痛多由本虚所致。因脾为生痰之源，一旦痰湿阻滞于中，则清阳不升，浊阴不降，清窍被阻，并发头痛昏重，或兼眩晕，或兼恶心、呕吐等胃气上逆之状，治宜化湿祛痰，和胃降逆，方用半夏白术天麻汤。方中半夏、天麻对头痛头眩有较强针对性，如《脾胃论》中说，“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除”。白术与茯苓相合，尤能治生痰之本。若用本方加煨葛根、姜竹茹、泽泻等，则更胜一筹。
若中气不足，清阳之气不能上达于巅，头痛绵绵而作，治宜益气补中，升清举陷，方用补中益气汤补之则愈。还可酌加蔓荆子、川芎以引诸药向上。本柴胡升少阳之气，升麻升阳明之气，“阳升则万物生，清升则浊阴降”。
再说厥阴头痛。根据肝体阴用阳，主司疏泄而善条达的生理特性，其病理变化多由实转虚，实有气郁不达，郁结化火；虚为阴虚内热，水不涵木。故头痛早期多见实象，治以疏肝解郁，方选逍遥散。若郁火重，肝胆同病，拟用龙胆泻肝汤。若阴虚火旺，治宜滋阴，方选杞菊地黄合知柏地黄，并根据阴虚之势，选朱丹溪的大补阴丸及二至丸，并将天麻钩藤饮寓于此中。
临床验案分析
少阳经头痛案
祝某，女，时年18岁。左侧偏头痛病史达10年之久，每呈阵发性发作，久药罔效，故来我院门诊求于中医治疗。视其形体偏瘦，月事始于13岁，后每潮至则腹痛，舌红苔薄黄，脉来弦数，按脉症考之乃肝经郁热，气血失调，经脉阻滞，逆扰胆经。按肝旺则血病之理，治宜养血调冲，解痉止痛。方仿三物逍遥加减为用。
处方：柴胡梗10克，杭白芍20克，炒山栀10克，川芎10克，明天麻15克，蔓荆子15克，熟女贞15克，石楠叶10克，延胡索15克，干生地18克，代赭石15克，粉甘草5克。10剂。若其他症无变，可守原方继续服用，待月事来时如无腹痛可停药观察。
▲白芍
后隔2月其父告知女儿头痛未起，经至正常，后经追访，未见复辙。
按：本案偏头痛属少阳，何以知之，因少阳循经多在头之两侧，并连及耳部。本案头痛病位在左，而就女子月事来说，13岁行经，过于早熟，潜有虚象，证属上实下虚，血热生风，冲任失调，故用养血调冲，解痉止痛，方仿三物逍遥加减。三物汤乃四物汤去当归，故名三物。为何不用当归，因其性偏于温润，用之有碍脾胃运化，影响食欲，加之当今内伤疾病大多以郁热为重，即使见有血虚之证需补血，取三物加以益气之品亦可达到养血之效。
柴胡入少阳；白芍、生地养血敛肝；山栀清三焦而泻肝火；川芎既理血中之气，又可引药直上而至病位，并具有解痉止痛作用，为女子调经要药；蔓荆子清头目以止痛；天麻、女贞、石楠为等治女子神经性偏头痛的有效之药；赭石以潜伏肝气，协同诸药，使升降平衡，共奏止痛之功。此真有一方治木郁而诸郁皆解之功。本案乃由厥阴肝经为病，转至少阳胆经而发头痛，以一方解之，可见辨证是取效的关键。
头痛、痛经并病案
某女，时年30岁，已婚。反复发作偏侧头痛合并痛经，病史已有10年之久，曾多次做现代医学相关影像检查，未见明显器质病变，迭用中西药物对症处理，往往只能短时缓解，间断发作仍较频繁。每发头痛甚则泛泛欲呕，心悸难平，夜寐多梦，且多与痛经同时出现，其经水色暗量少；痛作时晨起口干，饮水不解。诊其脉象弦数，左脉略沉，舌红苔薄。
处方：太子参15克，姜半夏12克，炒黄芩10克，川连5克，干姜3克，杭麦冬15克，吴茱萸9克，川芎12克，炒白芍30克，细辛6克，甘草5克，玳瑁壳10克。
▲太子参
按：头痛、痛经并病，在少女中是常见的一类内伤疾病。其头痛偏于一侧，以六经辨之，当属少阳，而痛经则有责于厥阴肝经，就此分析，以寒热来说，在上者乃为一派热象，在下由厥阴寒冷，经脉凝滞，不通则痛，证属肝胆同病。初以天麻钩藤饮合三物汤、独胜丸等方化裁为用，连进多剂，症状仍时轻时重，鉴于本病系属阴阳失衡，寒热交错，取方用药不得偏移。因为厥阴为阴尽阳生之藏，与少阳为表里，诚如《内经》曰：“厥阴之上，风气治之，所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也”。故厥阴之为病，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。所列之症，乃为厥阴本病之提纲。由此可见，其病之进退，全在中见之化。视其素禀阳旺，邪从阳化，如何图治，应须改弦，上以降阳和阴，下暖厥阴，方取半夏泻心汤合吴茱萸汤加味投之。
本方连进多剂，间断服用后，头痛缓解，发作时间间隔延长，并能不药自减。近欲求嗣来诊，按其病证，拟用益母胜金丹加减，调理冲任，有望收功。未至数月受孕种子，可见药效在于变通。
以上所谈中医头痛病的辨治分三个方面，首先针对头痛的辨证，惯以外感、内伤之因来分析论证，但有感症候分类诸多，脱离实际，往往难于揣摩，把握不准，因此倡以六经，定位识证，易于掌握，故在文中追溯其理，以引思考。其次，针对六经所出现的头痛一证，指明循经取方用药，以提高临床疗效，发挥中医药优势。另以案例分析，更可真实地验证。
纸上得来终觉浅，觉知此事要躬行。国医大师徐经世以中医六经辨治头痛，突破既往教材对头痛的辨证论治方法，但在临床中疗效卓著，且化繁为简，易于掌握，是对头痛诊治的有效补充和论述。■
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：中国中医药报，内容整理自：《中国中医药报》2019年8月16日第四版，作者：安徽中医药大学第一附属医院 王艳昕】
