▲张震 国医大师（1928.11-）
张震，第三届国医大师，云南省中医医院主任医师。张老对常见病的治疗有独到之处，善治疑难杂症，潜心研究疑难病症的中医药治疗规律。他创建了云岭中医疏调学派，倡导疏调气机内治法，强调“欲求临床疗效的提高，勿忘对患者气机之疏调”的宗旨，在维护肝的正常疏泄功能的同时辅以健脾补肾，以保持人体气机的条畅运行，协调气血阴阳的协调与平衡，促使病体恢复生理常态，而非单纯疏肝解郁。他创制的“疏调气机汤”经临床化裁使用于诸多病种取得了良好的临床疗效。现将其治疗经验总结如下，以飨同仁。 ● 气机是脏腑功能活动的集中表现 “气”是我国古代唯物观念中近似于物质的范畴，是构成宇宙万物的“元素”。中医学领域里的气，大体是指体内不断运动变化着的精微物质与内脏器官的功能活动。所以古人云“气者人之根本也”“气合而有形，因变以正名”（见《素问·六节脏象论》）。“机”是指事物发生、发展、变化、运动的关键，是生物体生命力活动的机能。 张震认为，维系人体生、长、壮、老等系列生命活动之气，是由先天父母所授之肾中元气，后天脾胃受纳的水谷之精气与由肺吸纳的天气中的清精之气共同聚合而成。此三气结合在人体内又分化为众多的、各有司职的人体诸气，具有各自的运动方式与规律，最终形成—个相对平衡与协调的多元矛盾统一体。所以中医学的“气机”基本上可说是人体生命力与脏腑功能活动方式和规律的综合概括。 在生理常态下，人体诸气不断处于协调有序的运动之中，“如水之流，如日月之行不休”（《灵枢·脉度篇》）。其总体运动规律不外升降、出入、消长与化藏。《素问·六微旨大论》云“升、降、出、入无器不有”，又说“非出入无以生、长、壮、老己，非升降无以生、长、化、收、藏。”其“流溢元气，内溉脏腑，外濡腠里”（《灵枢·脉度篇》）。而人体之气的出入升降、消长化藏等，又是通过脏腑间相互协调的功能活动实现的。升降平衡则气机条畅，化藏平衡则脏腑和谐，消长平衡则形气相得。于是舌能知五味，目能视五色，口能知五谷，鼻能知香臭，耳能闻五音。 就五脏的共同功能而言，气又随其在体腔内所处的位置高低和性质特点而有所不同。一般位高者其气主降，位低者其气主升，从而形成“高下相召，升降相因”(《素问·六微旨大论》）的协调平衡的常态。至于脏腑之间的共同特点则是五脏主入，“藏精气而不泻，故满而不能实”，六腑主出，故“传化物而不藏，故实而不能满”（《素问·五脏别论》）。 具体而言，肾水可上溉于心，则心阴得养；心火下降于肾，则肾阳得温。如此则水火交融，坎离既济，则人体阴阳协调，身心交泰，思维敏捷，睡眠正常。肺气以肃降为顺，肝气以升发为常，则人体呼吸平顺，情绪安宁。脾居中土与胃相伴，职司运化水谷与水湿，为上下气机之枢纽，脾升清阳。胃降浊阴，从而使饮食水谷的消化吸收功能正常，使人肌肉丰满有力，头脑清快。 若气机郁滞，失其常道，则诸病易生。诚如朱丹溪所言，“人生诸病，多生于郁……郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣”（《丹溪心法》）。 ● 气机郁滞的病因病机与症状 ➤ 气郁的病因 张震常说：“人类正不断经受着来自社会和自然界的一些不良因素的影响或对健康的危害。”随着生活节奏的加快，竞争的剧烈，部分人群的自我保护意识过强，追求诸事完美的人越来越多，极易忽视自身的心理卫生和个人情绪的适应性调节。于是较敏感之人，常处于“百忧扰其心”的状态，每因夙愿难偿而情志不舒，至使气机郁滞之证的发病率上升。此可称为“原发性气机郁滞证”，至于因患某种疾病久治不愈心情抑郁，而导致者则为“继发性气机郁滞证”。 ➤ 气郁的病机 五志过极，七情内扰，则阴血暗耗，失其滋润荣养之功，致肝之阴阳失衡；谋虑过度，心情不舒则肝气郁滞，疏泄失职，则易横逆肆疟，碍脾犯胃；气郁可以酿热、化火、灼肺扰心；再度伤阴则可导至生风、动风；气滞可以引起血瘀等一系列继发性病变，成为不少疾病的诱因或病机变化的重要环节等。 ➤ 气郁的症状 气机郁滞之患者，常出现胸胁、乳房、脘腹、少腹胀满或疼痛，喜出长气，一次深呼吸后有片刻之舒适感，心烦易怒，睛胀口苦，头胀眩晕，二便排泄不爽，月经不调，经行不畅，外阴瘙痒，性功能障碍，肢麻木震颤等。 ● 疏调气机的核心在肝 张震60余年之中医药临床诊疗经验，疏调人体气机宜以疏理肝气、调护脾肾为基础，同时兼顾其它有关证候统筹处理。即以肝为主体，脾肾为侧翼，“一体两翼”，兼及其它治疗法则。疏调气机的核心或关键在于舒展肝气，恢复、调整、激活其正常的疏泄功能，以保持人体气机的条畅运行。 肝在五行属木，性喜条达而恶抑郁，肝又为“刚脏”。从汉字的形意结构看，张震认为：“月”旁为肉，“干”字似剑，肝好似人体内部的一柄肉质宝剑，而一剑在体便具有干预它脏活动的势能。当其处于正常状态时本可有疏畅情志、疏利气机、疏泌胆液、疏调月经、疏通三焦等作用。 如木能疏土有助于脾升清阳、胃降浊阴；肝合胆，胆液通利，则生化之源充沛；体内营养物质的代谢不受影响。肝能疏利三焦、通调水道，则水津四布，滋润周身，维持人体水液代谢的正常进行。又因足厥阴肝经之络脉过阴器与生殖器官有联系，故又可在一定程度上与男性阴茎、精关及女性外阴、月经等有关，涉及到泌尿生殖功能。且肝又为藏血之脏，肝血充沛则肝体和柔、气机条畅，血运通顺、爪甲荣润、筋强力壮。 肝主谋虑，与精神、情志活动关系密切，肝功复常、心情舒畅则气机条达、气血和调，有望阻断或缓解、消除由气机郁滞所造成的各种继发性病变和有关症状。此即疏调之核心或靶点所在，因此明代著名医家张景岳云“行医不识气，治病从何据，明得个中趣，方是医中杰”。 ● 疏调气机汤及加减 张震自拟经验方疏调气机汤，简称“疏调汤”，用于临床治疗已数十年。 方药组成：柴胡10克，香附10克，郁金10克，丹参10克，川芎10克，枳壳10克，白芍12克，白术10克，仙灵脾15克，茯苓15克，薄荷6克，甘草6克。 功能主治：本方具有舒肝解郁，疏畅气机，理气和血的功能，主治肝郁不舒，气机失调之证等。 ▲郁金 方义简析：方中之柴胡味苦，性平、微寒，气味俱薄，入肝胆经。具有轻清升发，宣透疏达之功，兼有苦寒清泄之性，可升发清阳，疏解肝郁，条畅气血，是方中君药。香附味辛微苦，性甘平，气芳香，无寒热偏胜，入肝经。能疏解肝郁，苦降肝逆，甘缓肝急，芳香走窜是理气之良药，可通行三焦，尤长于除祛郁滞使人体气行血畅。因此李时珍称其为“气病之总司，女科之主帅也”。郁金辛开苦降，芳香宣透，可行气解郁，为治郁证不可缺少之品，性寒又能清郁热，善入气分行气导滞，能入血分以凉血破瘀，为血中之气药，且有利胆之功。上述香附与郁金二者均可增强柴胡之疏肝解郁作用。 仙灵脾性味辛甘温，入肝肾经，药性缓和、温而不燥，为温补肾阳、益精填髓之妙品。汪昂《本草备要》称其能“补命门，益精气、坚筋骨、利小便”等，且可治腰膝酸软，祛风湿治痹痛。白术甘苦温，归脾胃经，为补益脾气之要药，补而不滞，功能健脾燥湿利水，又可固表安胎。白术与仙灵脾相伍可在相当程度上调护先后天之本，使疏调之法更为全面。因此香附、郁金、白术、仙灵脾四者共为方中之臣药。 丹参味苦，其性微寒。苦能降泄，寒可清热，主入肝经血分，有活血祛瘀，通络调经，清心除烦等作用。川芎辛温，可活血祛瘀、行气解郁。张景岳谓“其气善散，主走肝经，气中之血药也……故能破瘀蓄，通血脉，解结气”。枳壳味苦，性微寒，长于破滞气、除积滞，能理气宽中，消除胀满；与柴胡配伍则一升一降，可调畅气机，升清降浊。 ▲丹参 白芍苦酸微寒，有敛阴、柔肝、补血、平抑肝阳之作用；与甘草配伍，则酸甘化阴更能发挥其柔肝养血缓急之作用。茯苓甘淡而性平，甘能补脾，淡可渗湿，其性和平、补而不峻、利而不猛，既可扶正又能祛邪，可发挥标本兼顾一药两效之妙。故苓芍二味同为方中匡扶正气之品。因此丹参、川芎、枳壳、白芍、茯苓五者均为方中佐药。 薄荷辛凉，味芬芳，性疏散，能行气开郁，其梗尚有通络作用，有加强疏调气机之功；甘草性味甘平，能补脾益气、通行十二经，可使方中诸药补而不骤，泻而不速。故与薄荷同为方中之使药。以上诸药共同配伍，散中有敛，速中兼缓。权制得宜，配合精当，既可行血中之滞气，又能解气中之瘀积，在消除郁结之邪的同时，又可在一定程度上匡扶愈，给患正气，具有舒肝解郁，疏调气机、条畅血行的综合作用。药味配伍颇为贴切，临床治疗正确运用，效如桴鼓。 临床加减：凡气机郁滞之患者，若同时伴有或出现以下证候者，当紧密结合其病变所属脏腑和具体病机，从实际出发，权衡轻重缓急，灵活选取具有针对性之药物以增强疗效。基础方中的药可以更换，精选互调可以增效之品取代，当舍弃者则不吝删去，从而保持方药组成之针对性与精炼性。 如伴有气虚者，酌加黄芪，太子参，党参，山药，白术等；血虚者酌加当归，地黄，何首乌，阿胶，桂圆等；阴虚者加沙参，玄参，明党参，麦冬，黄精，女贞子，枸杞子等；阳虚者，酌加附片，肉桂，鹿角霜，巴戟天，仙灵牌，补骨脂，益智仁等。虚热者，酌加知母，黄柏，地骨皮等；血热者，酌加生地，丹皮，紫草等；湿热者，酌加茵陈，苡仁，通草等；热毒者酌加银花，连翘，蒲公英，败酱草等；胃气上逆者，以枳实易枳壳，酌加法夏、代赭石等；脾虚不运者，酌加白术，山药，谷芽，麦芽，鸡内金等。血瘀者酌加挑仁，红花等。 ▲黄芪 临床上应用 “疏调气机汤”为基础化裁治疗多种病证常取得良好疗效，治疗功能性消化不良、慢性胃炎、胃食管反流病、肠易激综合征、慢性疲劳综合征、乳腺小叶增生、慢性子宫颈炎、经前紧张综合征、痛经、儿童多动症、黄褐斑、慢性前列腺炎、性功能障碍、慢性胆囊炎等相关的慢性功能性疾病，效果令人满意。 ● 疏调气机法治疗臌胀病 臌胀病的病位主要在肝、脾、肾三脏，肝主疏泄，具有疏通全身气机，促进全身气血津液运行输布的作用。若因情志抑郁或黄疸积聚日久，肝气郁结，气机不利，气血津液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞，气滞血瘀，水停腹中，渐成臌胀。同时，肝气郁结，横逆乘脾，肝木乘土，脾失健运，水湿运化不利，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成臌胀；另外，肝失疏泄影响肝的藏血功能，使五脏六腑、形体官窍濡养不足，而现周身乏力，精神疲倦，纳食减少，腰膝酸痛。 臌胀虽以腹部胀大如鼓，腹壁脉络暴露为主要特征，然其根本病因在于肝之疏泄功能失常，脾胃升降失衡，全身气机失调，气血津液的输布紊乱，不可急于攻下逐水或滋补肝肾，张震使用的疏调气机法根据疾病的根本病机确定治本方法，体现了中医治病求本的核心思想和基本准则。 ▲黄精 “疏调气机”法核心在于舒展肝气，恢复、调整、激活其正常的疏泄功能，以保持人体气机的调畅运行，临床以“疏调气机汤”为基础的方药加减化裁在治疗臌胀病时取得了良好的疗效。臌胀夹瘀可视情况加用活血化瘀之品如丹参、红花、桃仁等；气虚明显者，酌加黄芪、党参、太子参、大枣等；阴虚酌加沙参、黄精、女贞子、枸杞子等；阳虚较甚酌加肉桂、巴戟天、仙灵脾等；湿热较甚者酌加茵陈、苡仁、通草等；脾虚不运明显者加山药、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、茯苓、薏苡仁、莲米、砂仁、黄芪、北沙参、苍术、大腹皮、车前子、泽泻等。 臌胀为中医难治之症，疾病末期正虚邪盛，病势险恶，变证从生，病势缠绵难愈，所以疾病早期就当积极坚持治疗，但不可急功近利，长期给予扶正护肝及营养支持，中西医结合治疗。另外，肝硬化患者门脉高压症所表现的食管和胃底静脉曲张，常因食物摩擦、反流到食管的胃液侵蚀，门静脉压力增高引起静脉曲张破裂发生急性上消化道出血而导致死亡，应特别叮嘱患者进食柔软，易消化、低盐或无盐的食物，避免进食粗糙、坚硬的食物。■ 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：中国中医药报，内容整理自：《中国中医药报》2017年12月8日第五版，作者：本文由实习编辑张亦舒整理】
