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国医大师周仲瑛:审证求机治疗消化性溃疡

发布日期:2021-11-08 15:40:13 来源:广东省中医药局 浏览次数:- 字号:

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  ▲周仲瑛 国医大师(1928-)

  国医大师周仲瑛在其多年的临证过程中,运用中医理法方药,辨治各类消化性溃疡患者,取得了理想的临床疗效,既减轻了患者的痛苦,又缩短了治疗时间。本文通过对周仲瑛治疗消化性溃疡案例的介绍,探讨其治疗本病的组方特点及临证思路,从中体会周仲瑛审证求机、知常达变的辨治思想,丰富并完善其以“病机辨证”为核心的理论体系和辨治脾胃系病症的学术思想。

  消化性溃疡是临床常见病多发病,在人群中检出率约为10%,近年来,随着胃镜检查技术的普及,消化性溃疡检出率有下降趋势,但复发率仍较高。西医根据其发病机制,采用抗感染、抑制胃酸分泌和修复损伤胃肠黏膜等疗法,但整体而言临床反馈复发率较高、药物不良作用较大。传统中医文献没有“消化性溃疡”的记载,现代中医根据其胃痛、反酸、腹胀、恶心、呕吐等临床表现,将其归属到“胃脘痛”“泛酸”“痞满”“吐血”等范畴,其中“胃脘痛”为主要表现形式。与西医相比,中医药治疗的优势在于缓解其不适症状及明显降低复发率。

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  医案一

  邓某某,男,时年42岁。2009年8月6日初诊,其既往有溃疡出血史,4月开始胃痛,查胃镜:糜烂性胃炎,Hp弱阳性;病理:慢性萎缩性胃炎,肠化。

  刻下见:胃痛嘈杂,空腹较甚,得食略安,饮热水疼痛可减,有时泛酸,大便有不消化状。苔薄黄腻,质暗紫,脉细滑。

  诊断:(胃弱气滞,湿阻热郁型)胃痛。

  方药:党参10g,炒苍术6g,炒白术10g,炮姜4g,炙甘草3g,香附10g,高良姜5g,川黄连3g,吴茱萸3g,乌药10g,煨木香6g,肉桂(后下)3g,炒延胡索10g,九香虫5g。14剂。

  8月20日二诊:药后胃痛嘈杂好转,最近饮食失调,有时嗳饱泛酸,大便成形,色黄。苔薄黄腻,质暗,前剥脱,脉细滑。

  方药:上方加藿香、紫苏叶各10g,蒲公英15g,赤白芍各10g,法半夏10g。14剂。

  9月3日三诊:胃痛减而难平,泛酸腹胀,大便有时偏烂。苔薄黄腻,质暗,脉细。

  方药:8月20日方加制海螵蛸20g,厚朴5g。14剂。

  9月17日四诊:胃痛偶发,得食可减,时有吐酸,大便正常。苔薄黄腻,质暗,脉细。

  继守前法,再服半年后,临床症状均消失。

  按:此例属于中医的胃脘痛范畴,辨证当属脾胃虚弱证。《脾胃论》曰:“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”《冯氏锦囊秘录》云:“脾胃虚则百病生,调理中州,其首务也。”

  周仲瑛认为脾胃虚弱,是溃疡病发病的病理基础。患者素体不足,或劳倦过度,或饮食所伤,或久病脾胃受损,均可引起脾胃虚弱。脾阳不足,则寒自内生,胃络失于温养,致虚寒胃痛,空腹较甚,进食后胃脘得以食物温煦,故得食略安,饮热水疼痛可减。胃失和降,气机壅滞,也会影响肝的疏泄功能,即“土壅木郁”,有时泛酸、嗳气、嘈杂。脾胃虚弱,运化失职,水湿停滞,日久郁而化热,结合苔薄黄腻,脉细滑,此证虽未必热像悉具,但已有湿阻热郁,程度尚轻。

  《脾胃论》云:“善治者,唯有调和脾胃。”故宜健脾益气以达“四季脾旺不受邪”,方以理中汤合良附丸为基础,温中散寒,行气止痛,辅以左金丸制酸和胃,乌药、木香、肉桂、延胡索、九香虫行气和胃,温阳止痛。全方通补兼施,补而不腻,通而不泻,善于疏肝行气,即所谓“培土泄木”,胃气舒展,气机畅达,则增强上药镇痛之功。

  二诊时患者饮食失调,嗳饱泛酸甚,显示湿阻热郁进一步加重,遂方中佐以藿香、紫苏叶行气化湿,蒲公英、赤芍清热燥湿,法半夏燥湿化痰。诸药合用,寒热并调,辛开苦降,出入有序,使湿邪得化,热邪得去,清热而不伤正。三诊时泛酸仍多,遂加海螵蛸以制酸;腹胀,大便有时偏烂,遂加厚朴以燥湿除胀。四诊时患者胃痛泛酸较前缓解,继守前法,服药半年,诸症缓解,盖因中阳得健,运化归常,胃气因和。

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  ▲紫苏叶

  医案一

  蒋某某,女,时年59岁。2004年9月1日初诊。患者有胃病史多年,最近又复发,胃中有烧灼感,嗳气频多,疼痛不重,口干欲饮,口苦,泛酸,嘈杂善饥,大便日行1次,质干。有颈椎病,高血压病史。胃镜检查:胃角溃疡,十二指肠球炎,慢性胃炎,Hp(+)。8月21日,查苔薄黄,脉细滑。

  诊断:(湿阻气滞郁热,肝胃不和型)胃酸。

  方药:黄连5g,吴茱萸3g,法半夏10g,制香附10g,制海螵蛸15g,煅瓦楞子(先煎)15g,蒲公英15g,炒黄芩10g,大贝母10g,赤芍10g,川石斛10g,厚朴花5g,芦根15g。7剂。

  9月8日二诊:胃部烧灼感略减,嗳气,嘈杂,食后不舒,两胁痛,有时胸闷。苔黄腻,舌边尖红,脉细滑。方药:上方去石斛,加醋柴胡5g,白芍10g,佛手5g,炒枳壳10g。14剂,水煎服。药后症状缓解,继续巩固月余。复查胃镜:慢性浅表性胃炎,中度,Hp阴性。

  按:本案患者胃病史多年,根据其症状归纳为中医“吐酸”“嘈杂”“胃脘痛”范畴。热郁胃中,故胃中有烧灼感;胃气郁滞,失于和降则嗳气频多,嘈杂,胸闷;胃火炽盛则泛酸,口苦;火盛津亏则口干欲饮,大便质干;舌苔薄黄,脉滑,皆为热盛之象。辨证属湿热中阻证。治拟泻肝和胃,清泻郁热。

  黄连、吴茱萸也是周仲瑛常用药对。其中黄连苦寒,主清热燥湿,泻火解毒;吴茱萸味辛苦性热,主散寒止痛,降逆止呕,兼助阳止泻。二者一辛一苦,辛开肝郁,苦降胃逆,寒中有热,泻火不致伤阳,苦寒而不伤胃,两药配伍最早出自《丹溪心法》,为治疗嘈杂吞酸之要药。同时方中佐以制海螵蛸、煅瓦楞和胃制酸;蒲公英、黄芩、大贝母、赤芍清解胃热,川石斛、厚朴花、芦根滋养胃阴。

  二诊时患者胃部烧灼感略减,遂去石斛以防滋腻碍胃。出现两胁痛,胸闷的表现,取柴胡疏肝散之义,加柴胡疏肝达木,白芍敛阴柔肝,两药一收一散,一刚一柔,阴阳互用,有“刚柔相济,以柔济刚”之妙用,疏肝解郁而不伤阴。辅以佛手、炒枳壳行气止痛,肝郁得解,气机畅达,故而嗳气、嘈杂、胸闷胁痛诸症皆平。本例选药苦辛酸甘,收散并用,寒热共调,攻补兼施,药用精当合理,配伍巧妙贴切,故疾病得以告痊。

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  ▲黄连

  医案三

  顾某某,男,时年57岁。2007年8月20日初诊:胃痛胃胀近2年,近月来加重,8月15日查胃镜:糜烂性胃炎,胃溃疡,Hp阳性。

  刻下:脘部时胀时痛,嘈杂,空腹吐酸,上腹时有刺痛。苔黄薄腻,质暗,脉细滑。

  诊断:(湿热中阻、肝胃不和型)胃痛。

  方药:黄连4g,吴茱萸3g,蒲公英15g,法半夏10g,制香附10g,藿香12g,紫苏梗12g,制海螵蛸20g,炒枳壳10g,炒黄芩10g,厚朴5g,炒延胡索12g,广木香5g,炙刺猬皮15g,莪术6g,失笑散(包煎)12g。14剂。

  9月20日复诊:胃痛减轻,偶有腹胀,尿频。苔滑腻质偏暗,脉小滑。治守原法。原方加乌药10g。

  按:本案患者胃痛胃胀多年,根据其伴发症状胃脘嘈杂、泛酸,辨证为肝胃不和型胃痛胃胀。叶天士指出:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”久病入络,气滞血瘀,而瘀血进一步阻滞气机,形成血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环,表现为腹部刺痛、舌质暗、脉细涩等。周仲瑛临证时在处方中多加入失笑散、莪术、刺猬皮等活血化瘀之品。

  《临证指南医案》提道:“病经数载,已入胃络,姑与辛通法。”“络中血瘀……用缓逐其瘀一法。”瘀血不去则新血难生,然瘀血形成日久,祛之不可急进,当缓缓图之,不可破血妄行,故活血化瘀以祛瘀生新。方中以左金丸加蒲公英、黄芩泄肝清胃;法半夏、制香附、藿香、紫苏梗化湿和中;炒枳壳、炒延胡索、广木香等疏肝行气,和胃止痛;刺猬皮、莪术、失笑散等活血化瘀。本案终属肝胃不和之胃痛,兼夹湿阻血瘀之证,故方中清热化湿法、疏肝行气法与活血化瘀法合用,以达扶正祛邪,标本兼治,气血双调的疗效。

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  ▲黄芩

  结语

  上述周仲瑛所治的3个消化性溃疡的医案,胃镜检查均提示溃疡,然疼痛的表现并不典型,医案一为空腹痛,医案二为胃脘烧灼痛,案三为胃部胀痛伴刺痛。根据其临床症状,具体情况,具体分析,实现辨病与辨证相结合,审证求因,病乃告痊。

  周仲瑛认为溃疡初期多为肝胃不和,湿热中阻,或脾胃虚弱,后期多见气滞血瘀。临证时,当根据溃疡病的不同时期采用不同治法,如《活法机要》曰:“初病宜温宜散,久痛宜补宜和。”同时对同一时期多种病理因素错杂者,必须分清主要矛盾和次要矛盾,治有主次,复合立法。

  如医案一尚在溃疡初起,脾胃虚弱,兼有轻度郁热,治疗以温中健脾为主,辅以清热化湿,在后期诊治中,湿热郁滞进一步加重,临证时随症调方,灵活机变。如医案二、医案三皆为胃溃疡病日久不愈,医案二兼有热灼津伤,医案三则为气滞血瘀,治疗侧重各不相同。对于湿热中阻临床还必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重3类倾向,针对“湿象”和“热象”孰轻孰重及其消长变化,决定祛湿与清热的主次。

  在用药方面,消化性溃疡后期气滞血瘀多见,须用活血化瘀之品,然此类药物多有耗气之弊,因此周仲瑛临证处方用药时,常多加顾护。从诊治医案中可以看出周仲瑛诊治过程不常用柴胡,多予香附、藿香、紫苏梗、枳壳等理气和胃,恐柴胡辛燥太过,又配以白芍柔肝。柴胡与白芍为临床常用经典药对,两药一收一散,一刚一柔,阴阳互用,疏肝解郁而不伤阴。而藿香与紫苏梗亦是周仲瑛在处方中常用药对,藿香芳香化湿,和中止呕;紫苏梗理气宽中,止痛,安胎。二药合用,取藿香正气散之义,表里同治,外散风寒,内化湿浊,兼以理气和中止呕。

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  另外值得一提的药对是黄连和吴茱萸,古籍中记载黄连与吴茱萸的用量比例为6∶1,周仲瑛在临证治疗时并不拘泥于此,如上诉3个医案中均有运用,但用药比例悬殊,医案一中连萸之比为1∶1,医案二则5∶3,医案三为4∶3,根据辨证中寒热的多少调整用量,充分体现了周仲瑛临证用药时的讲究。现代研究证实幽门螺杆菌为引起消化性溃疡、慢性胃炎伴糜烂等胃病的主要致病因素,本文所选3个医案均有Hp感染,周仲瑛处方中常用黄连、黄芩、蒲公英、海螵蛸等药,现代药理研究证实,上述药物均有抗炎抑菌的效果,对消化性溃疡能够起到较好疗效。

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  总之,周仲瑛治疗消化性溃疡重在“病机辨证”,善审证求机,知常达变,用复方复法,展现了其扎实的中医理论基础,确为后学之楷模。

  郑重申明:

  由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■


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