▲任继学 国医大师
根据伏邪的致病特点及发展变化规律，本文总结任继学从伏邪论治出血性中风的学术观点、用药特点。内伤伏邪之伏热（火）、伏痰、伏瘀在出血性中风的发生、发展过程中，均占有重要地位，痰、热、瘀三种伏藏邪气隐匿于脑髓，遇其他诱因导致出血性中风的发生或反复发作。任继学认为在出血性中风的治疗上，不仅重视给伏热（火）、伏痰以出路，而且重视伏瘀的祛除，针对祛除脑髓伏瘀的方药，提出以破血化瘀、泻热醒神、化痰开窍为法，以三化汤或抵当汤为基础方加减治疗。
脑出血属中医学出血性中风范畴，该病容易复发的临床特点与伏邪致病的特点相似。任继学认为，伏热（火）、伏痰、伏瘀在出血性中风的发病中占有重要地位，现将任继学从伏邪论治出血性中风的经验介绍如下。
伏邪学说的渊源 “伏”者，匿藏之意，伏邪即为匿藏之邪。关于伏邪的记载最早见于《素问·生气通天论》。《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温。”即是对邪气潜伏而后发病的论述。虽然其中未明确提及“伏邪”之名，但其所论述的内容是伏邪表现，为后世伏邪学说的形成与发展奠定了理论基础。《五十二病方》认为，婴儿索痉源于生产之时，为外在环境的湿气所中而导致。《五十二病方》曰：“索痉者，如产时居湿地久……筋挛难以信（伸）。”这是首次对伏邪致病的过程及证候的描述。明代吴有性《瘟疫论》云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……”此为伏邪名称的首次提出。 关于伏邪所藏匿的部位，各家说法不一，有潜伏肌骨、足少阴肾、膜原、少阴血分之别。关于伏邪致病特点，杨霖等总结为六大特性：即虚处受邪，伏邪伤正；伏邪日久化热；易致痰浊、血瘀；挟湿化饮；其性善行、易于流散；伤阳耗阴、噬气血，致体枯极。关于伏邪疾病的治疗，冮顺奎等指出应“专药向导，直捣募原”。 出血性中风的病机 出血性中风的发病与伏邪是密不可分的，特别是伏热（火）、伏痰、伏瘀在整个发病过程中占据着主导地位。任老师指出，出血性中风的病因有二，一是情志失调，气血逆乱于脑则瘀热丛生；二是饮食不节，过食膏粱肥腻之品，致使腠理致密，气之出入失去平衡，阳气内郁化热化火，血得热而壅滞为瘀；饮酒后，酒入肝胆，其热凝聚于肝胆，不能彻底外达而致瘀热。任继学认为，复发的根本原因是由于首次患病后，虽经治疗，但是邪气未完全清除而伏匿，滞于脑髓，随后因诱因而再次发病。其中所伏之邪多为伏热（或伏火）、伏痰、伏瘀，三者留滞于脑髓，致使脑髓脉络郁阻，积久络破血溢，同时因其丧失生散细微动觉之气的功能，气血失和，其他脏腑功能平而未复，气血通而未全，阴阳未至既济。总之，出血性中风之所以再次复中，乃因伏邪久积或未能彻底清除，待时而发，伺机而作。 任继学认为出血性中风无论是发病还是复中，伏热（火）、伏痰、伏瘀在其中均占有重要地位。出血性中风虽然表现的是血溢于脑脉之外，但究其根本原因则是由于热（火）、痰、瘀潜伏于脑髓，稽留不去，从而导致了出血性中风的发生及复发，同时也作为病理产物影响着病情轻重及疾病预后。基于以上认识，对于出血性中风的治疗，祛除以上三种伏邪势在必行。任继学提出，病在急性期，治则以通为主，应用破血化瘀、泻热醒神、化痰开窍法治疗即是祛除藏匿伏邪的具体体现。 祛除伏邪治疗出血性中风 任继学认为，出血性中风伏邪潜伏部位在脑髓。为何伏邪容易隐匿于脑髓而致出血性中风呢？这是因为五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上奉于脑，温养诸窍。脑为诸阳之会，五脏六腑之邪气也易随其经络气血而上至于脑，脑髓中血络屈曲，邪气因此而潜藏，表现为气机郁滞而化热化火，水行郁滞而为痰（饮），血行滞涩而为瘀。由于脑髓外有颅骨所护，内在之伏邪很难通过骨性屏障从肌肤（汗出）而解，邪伏部位不在于肺胃，故亦不能通过口鼻而出，从而导致热（火）、痰、瘀久伏脑髓脉络，待时络破血溢而病作。 邪之出路不外以下五个方面：或从汗（皮肤）而解，或从大便而排，或从小便而泄，或从口鼻而出，女性多一条从月事而下的途径。任继学认为，出血性中风急性期应以通为用，发病3～7天内，伏邪较盛，只有猛峻之药方能急祛之。对于发病3天内的患者，以刘完素《素问病机气宜保命集》三化汤（大黄10g，枳实15g，厚朴15g，羌活10g）加生蒲黄15g，桃仁10g，煨皂角5g，水煎口服，取大便利，目的是导热（火）、痰、瘀邪由大肠便而出，见利停用后以抵当汤接续治疗15天，继续用补阳还五汤减黄芪加生蒲黄等化瘀之品，服用2周。对于烦躁不安、神昏等，同样注重化瘀、泻热、化痰以祛邪的思路。现代实验研究亦证实，抵当汤及其成分对脑出血大鼠脑组织有保护作用。 ▲大黄 典型病例 患者，男，56岁，2005年9月16日诊：诉突发剧烈头痛，右侧肢体活动不利18h。患者发病前与人争吵后出现上述症状，头部CT示：右侧基底节区出血，出血量约30ml，神志模糊，头痛，右侧肢体活动不利，言语不能，躁动不安，鼻饲饮食，小便失禁，色黄，大便秘结。既往高血压病史3年，烟酒史20年，血压220/150mmHg。神经系统阳性体征：意识模糊，对答不能，右侧肢体肌力1级、肌张力减低，右侧腱反射减弱。舌质暗红、有瘀斑、苔黄厚腻，脉弦滑。 诊断：（血瘀痰热腑实型）出血性中风，中脏腑。 治则：破血化瘀，泻热醒神，通腹泻浊。 方药：三化汤加减。药用大黄10g，枳实15g，厚朴15g，羌活10g，生蒲黄15g，桃仁10g，煨皂角5g。1剂，每2小时1剂，水煎鼻饲。3.5小时后，患者大便1次。 更换处方：烫水蛭5g，虻虫5g，桃仁10g，大黄3g。2剂，水煎每6小时鼻饲1次。醒脑静注射液20ml，加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次。 9月18日二诊：神志渐清，头痛明显减轻，右侧肢体活动不利，可进行言语交流，躁动明显减轻，鼻饲饮食，眠可，小便色黄，大便偏干，每日1行。余查体同前。舌体瘀斑，苔黄厚而干，脉弦滑有力。方药：烫水蛭5g，虻虫5g，桃仁10g，酒大黄3g，玳瑁3g，豨莶草20g，酒川芎10g，胆南星3g，炒莱菔子20g，瓜蒌30g，黄芩15g。5剂，水煎服，每日3次。继续配合醒脑静注射液静脉滴注。 按：火热之邪伤人最速，气郁化热（火），气血逆乱，邪气积聚导致炼津为痰，或气机不顺而为风，夹痰上犯，或阻滞气机，血行不畅而为瘀。《素问·至真要大论》曰：“怒则气上。”本案患者大怒之后，导致气血上攻，肝火暴亢，夹痰上蒙清窍，故神志模糊、头痛、躁动不安；气血逆乱，血瘀凝滞脑脉，故肢体活动不利，言语不能。膀胱失于元神固摄，故小便失禁；小便色黄、大便秘结均为火热亢盛之象。《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”初诊之时，痰、热、瘀邪犯乱于内，魄门失职，故给予破血化瘀、泻热醒神、通腹泻浊之法，投以三化汤加减。三化汤可轻下热结、除满消痞，方中生蒲黄、桃仁主以化瘀，兼以通腑；煨皂角开窍祛痰，散结通便。服药3.5小时后，腑气见通，但伏邪难以速去，故每6小时鼻饲1次抵当汤，以破血化瘀、泻热醒神。 至二诊则魄门开阖趋于正常，腑气以通，但仍见小便色黄、大便偏干、舌体瘀斑、苔黄厚而干等痰热瘀邪胶着之象，故以抵当汤破血化瘀、泻热醒神，玳瑁咸寒，助抵当汤清热平肝；川芎理气活血，酒制则助其上行头面；胆南星、瓜蒌、炒莱菔子合用，起理气清热、息风化痰之效；黄芩苦寒，清胃肠湿热，以助清热化痰之力；豨莶草苦寒，清利湿热，通经活络。诸药合用，使气机调达，瘀血得祛，热邪得散，痰浊无源而收效。■
