编者按
近期，为深入挖掘广东医改好经验好做法，梯次培树医改创新典型，营造全省推进卫生健康高质量发展的浓厚氛围，在省卫生健康委、省医改办指导下，人之初杂志社、广东卫生在线组织2022年广东医改十大创新典型评选，共遴选10个医改创新典型和15个医改创新典型提名奖。
过去一年，面对严峻复杂的疫情防控形势和艰巨繁重的改革发展任务，全省各级卫生健康部门和医疗卫生机构如何知重负重、迎难而上，“犯其至难而图其至远”？在评选前后，人之初杂志社、广东卫生在线多次组织采访小组深入各地调研。特别推出专题报道，从多个角度观察并呈现他们的做法与成效，以供参考、借鉴。
“最近好多城市到中山取经，我们都快忙不过来了。”中山市医保局副局长王放笑着说，难掩兴奋与自豪。近年来，该市率先在全国探索出一套较为完备的中西医兼容的DIP基本医保支付体系，相关经验获国家推广。上海、湖南邵阳、湖北宜昌、海南三亚等地医保、卫生健康部门及中医院纷纷前来学习。
去年，党的二十大报告明确提出“促进中医药传承创新发展”，在以往表述的基础上强调“创新”。中医药事业如何创新？各地在探索中有自己的思考，而中山活用DIP付费这一抓手，力促医保、医疗、医药协同治理，推动中医药事业高质量发展。
▲国家医保局到中山市调研DIP医保支付方式改革工作情况
探索中医医保支付新模式
DIP是一种按病种分值的医保支付方式，即按“疾病诊断+治疗方式”打包成若干个病种组合，赋予不同的分值，并在当地医保基金总额控制的基础上，根据区域测算出来的分值单价及医疗机构的等级系数等进行费用结算。
过往很多年，医保结算曾广泛应用按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费等方式，相比之下，2021年12月才从试点推向全国的DIP显得很年轻。
但DIP是中山医改的老朋友了，其诞生正是在这里完成了关键性的奠基——2010年，中山借鉴国内外实践的经验并加以优化，在全省率先实施住院医疗费用按病种分值付费改革，首创按病种分值付费体系，并取得了良好成效。在中山先期探索的基础上，2017年，广州利用大数据对病种分值进行更细致的调整，并研发出DIP支付体系。
“按病种分值付费的最大特色之一是同病同效同分值。病种分值确定的前提下，不因为服务项目增多而增加结算，引导医疗机构在治疗同一种疾病时采用高性价比的药品耗材和高效的治疗方式，以便在医保结算中有更多盈余。这也有利于减少过度医疗等浪费，扭转医保基金收不抵支的状况。”中山市卫生健康局副局长邢万里介绍，他曾任该市医保局副局长，任内参与推动了中山市按病种分值付费改革，形成了一套包含4600余个病种、主要围绕现代医学诊疗的按病种分值付费体系，而后来的中医DIP改革方案也有他的付出。
彼时，中医治疗方式在按病种分值付费体系中仍属空白。“虽然临床发现中医药疗法对不少疾病都很有效果，但得不到医保支持，中医师收入也得不到相应保障，开展工作积极性不高。”中山市中医院副院长李亮感慨，不少中医师不得已之下丢掉“老手艺”，转学西医、做手术，导致一些传统技术日渐式微，也一定程度上压缩传统医学在医院的生存空间。
这对于一座中医药根基深厚的城市而言，无疑是种损失。中山百姓历来有信中医、爱中医、用中医的传统，全市中医机构也颇有实力，其中，市中医院是区域中医医疗中心，学科建设水平在全省中医系统中获得过第二名的好成绩。而且，国家近年来大力支持中医药发展，中山在医改中也努力寻求有利于推动中医健康发展的“适宜技术”。有什么办法可以让广大中医师放开顾虑、施展一身好功夫？
“DIP为引导综合医院健康发展提供了很大动力，应该也能帮助中医药事业重振活力。”邢万里说，针对中医的缺位，市医疗保障局、市卫生健康局和以市中医院为首的中医机构自2020年9月起三方联合，经过多次调研及论证，遴选出中医疗效优势明显的中医特色治疗病种。
“医保结算需要相对统一的标准，但中医强调辨证论治的个性化治疗，过往不太重视总结标准化流程。”邢万里接着介绍，为此他们组织中医专家，参照西医临床路径标准，按照适用对象、诊断依据、治疗方案、疗效评定、出院标准等，为每一个中医优势病种梳理出一整套中医临床诊疗执行规范。
以带状疱疹为例，医务人员首先需结合中西医检查手段进行诊断，然后据病情辨证论治——肝经郁热证患者宜服用清利湿热、解毒止痛的中药，脾虚湿蕴证患者宜服用健脾利湿、佐以解毒的中药，而气滞血瘀证患者则应行气活血、消解余毒。此外，可根据不同证型选择电针疗法、雷火灸、中药熏洗及外敷、推拿等一系列中医适宜技术治疗。
经过半年多的准备，中山把25个中医特色治疗病种纳入DIP支付体系，2021年4月起在全市定点医疗机构施行。如今，该病种库成员已扩展至98个。其中有50个中医日间治疗病种——符合条件的患者白天接受治疗后，晚上可回家康复，并按正常住院进行管理和病种分值结算；还有16个病种在区级、镇街级等基层医疗机构可完成同质化治疗，被选为中医基层病种，不同等级的医疗机构按同一系数实行结算。
▲三亚市医保局到中山调研学习中医特色医保支付方式
中医宝地迸发新活力
在创新的中医DIP支付体系引导下，中医“简、便、验、廉”的优势得到释放，医院很快尝到了甜头。
这点在医保基金结余上体现最为明显。“2021年全市中医特色治疗病种比以往平均多获得57%的医保基金支付，加上中医治疗的药品和耗材普遍成本低、性价比高，给医院留出了大量的结余空间。”王放介绍，以桡骨骨折为例，每例约可获15000元的医保结算，西医手术用钢板、钢钉等做内固定治疗成本约为12000元，而中医通过复位、利用小夹板做外固定治疗实际成本只需2800元左右。
其次，中医日间治疗给患者带来便利之余，也让医院的病床更有效率地周转起来，有效缓解了床位紧张的问题。
与此同时，DIP支付让中医师的劳动价值获得充分尊重，激励他们更积极投身到中医药传承发展中。中山刘氏毫火针传承人、市中医院针灸与推拿科主任医师郑利群介绍，得益于医保基金的倾斜，如今毫火针拥有了更广阔的发挥天地，“毫火针纤细如毛，比一般火针扎得更深，热量能很好地传导并刺激患者穴位。我们在尝试让它在各类疾病治疗中发挥更佳疗效。”
中医基层病种给予基层医疗机构和市级医院相同的分值和等级系数，基层中医从业者也被点燃了驱动力。“有了医保的引导鼓励，我院医生开展力所能及的中医特色治疗积极多了。”火炬开发区人民医院医保科主任刘烈斌谈起，中医师琢磨新技术的热情也明显提高，比如该院康复科主任翁泽鹏创新开展了可视化针刀技术，被省卫生健康委评为2022年度省级新技术。
▲中医师为患者开展推拿治疗
患者也从中获益良多，黄阿姨便是其中一位。过往十多年，她被腰椎管狭窄症深深困扰，腰痛、腿麻，没少跑医院。但听说要开刀做手术，通过切除椎板减轻神经压力，她犹豫再三打了退堂鼓，选择回家修养，“万一开刀有风险呢？况且手术费用将近6万元，医保报销后我也要花上万元。”
近两月病情突然加重，黄阿姨走路都成了难题，无奈之下到中山市中医院就诊。在这里，整脊正骨、牵引调曲、中药外敷等手段多管齐下，花了不到2000元，黄阿姨无需挨刀，住院8天后病情得到有效缓解，走路甚至比以往十多年都轻松。
类似的故事还有很多。针对面瘫、带状疱疹、耳石症等中医优势病种，中医特色治疗不断为患者带来伤口小、疗效好、费用低的实惠。“治疗这些疾病，西医主要应用激素类药物，手段单一、疗程较长、疗效也不确切，中医治疗的优势更明显。”李亮说。
两年来，全市医疗机构共为超过5000人次开展中医特色住院治疗，获得了2948.96万元医保基金。“医保实际上也没增加支出，只是通过合理调配，便撬动了全市医疗供需升级，实现了患者、医疗机构和中医药行业三方共赢。”王放总结。
探索中西医结合的DIP改革路径
中医DIP支付自成体系，但并非和原有医保系统割裂开来的孤岛，中山也在为中西医结合治疗寻求DIP支付的融合路径。2022年，中山在胸痹心痛、肝硬化引起的胃溃疡出血等11个西医临床病种原有诊疗路径的基础上增加中医特色治疗服务，并进一步提升这些病种的分值。
“西医对这类突发性疾病有精准治疗的优势，中医则擅长对患者开展整体调理，要让两者充分结合起来，最大限度为患者健康服务。”中山市卫生健康局副局长伍中庆表示，新一轮DIP支付改革有利于深入挖掘中西医结合治疗的可行性。
对此，位于小榄镇的陈星海中西医结合医院医保科主任梁健芳竖起了大拇指，“我院向来支持中西医融合发展，要求西医学中医，并在每一个科室都配备专业中医师。如今，医保为此创造了更有利的政策环境。”
中山医保还对中西医融合的方式进一步细分，遴选出脑梗死后遗症等10个病种，为患者在康复期间开展中医治疗。“以往，脑梗死患者度过了急性期便需出院，因缺乏正规的康复治疗，容易落下偏瘫、失语等后遗症。”李亮对此感到惋惜，认为设置中医康复治疗病种是一个很好的变革。“如今，他们在康复期也能住院并享受医保报销了。医院为其开展针刺、穴位埋线、肌力训练等全方位的康复治疗，帮助肌体恢复，能有效减少余生只能在轮椅上度过的遗憾。”
▲中医师为患者开展艾灸治疗
从启动、搭建、实施到完善，短短几年内，中山围绕中西医治疗方式开发的DIP支付体系不仅有骨有皮，而且成长得有血有肉。目前，与此相关的中医临床执行规范已多达360多页。捧着手上沉甸甸的文件，相关负责人员颇有成就感，“我们组织并鼓励全市中医专家不断根据实际需求建言献策，相信这份文件会越来越丰富和详实。”
市中医院康复科主任医师罗卫平就有新想法：“现在肩周炎只有中晚期治疗可报销，但病从浅中医，推拿、拔罐、针灸等操作对治疗早期肩周炎疗效显著，我觉得也应该纳入DIP支付体系中。”为此，她已经在着手准备建议和方案。
与此同时，中山市卫生健康局也在计划为中西医兼容的DIP支付体系的良好运行提供更多配套支持。中山市卫生健康局局长梁卫华介绍，接下来将把工作重点放在基层中医服务标准化建设上，“基层中医馆的设置、配备，以及如何把全科医生培养为具备中医服务能力的人才，都是需要考虑的问题。”
“这项工作开展的时间不长，还有不小的进步空间。针对医保体系如何兼容中医一些个性化的治疗，我们也会继续思考，进行更精细化的探索。”梁卫华表示，将和医保部门继续通力合作，让医保、医疗、医药三者更充分地联动改革。■
【来源：广东卫生在线】
