▲王小云 广东省名中医，广东省中医院主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。国医大师路志正教授学术传承人，国家首批中医药领军人才岐黄学者，国家第五批名老中医药学家经验传承指导导师，广东省中医院妇科学术带头人。中国民族医药学会妇产科专业委员会会长，世界中医药联合会妇科专业委员会副会长，中国中药协会女性生殖健康专业委员会副会长，中国针灸学会腹针专业委员会副会长，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 某女，时年34岁，2013年10月10日初诊。 发病过程：患者近1年月经延后，2~3个月一潮，量中，血块少许，无痛经。末次月经：2013年8月3日，量色质如常。已婚育，孕1产1（2009年顺产），现避孕套避孕。刻下症：工作劳累，偶有心慌，纳少，眠欠佳，易醒，大便无力，舌淡红胖大尖有瘀斑，苔薄白，脉沉细。2013年1月10日查性激素六项：bFSH：13.80IU/L，LH：5.21IU/L，PRL：19.16mIU/L，T：0.92nmol/L，P：1.43nmol/L，E2：211.0pmol/L。AMH1.0；2013年8月7日查性激素六项：bFSH：14.60IU/L，LH：4.13IU/L，PRL：21.47mIU/L，T：0.89nmol/L，P：1.02nmol/L，E2：207.22pmol/L。妇科B超检查：子宫、双附件未见异常，EN：5mm。 【首诊证候】 刻诊：患者月经延后1年余，工作劳累，偶有心慌，纳少，眠欠佳，易醒，大便无力，舌淡红胖大尖有瘀斑，苔薄白，脉沉细。 【辨证论治】 中医诊断：月经后期。 证属：心脾两虚夹瘀。 治法：养心健脾祛瘀。 处方：方用归脾汤加减。 黄芪30克，党参10克，木香10克，当归15克，白术15克，柏子仁15克，茯神15克，丹参10克。14剂，每日1剂，水煎服。 【随诊过程】 二诊：2013年10月25日 患者诉月经10月20日来潮，量中，色暗红，血块少许。心慌、纳食、失眠好转，口干，大便通畅，每日一解。舌淡尖红胖大，舌尖瘀斑减少，苔薄白，脉细。 处方：黄芪30克，当归15克，白术15克，柏子仁15克，香附10克，女贞子15克，旱莲草15克，川芎10克，茯神10克。10剂，每日1剂，水煎服。 三诊：2013年11月27日 末次月经11月24日来潮，量中，色鲜红，血块少许。近期无心慌，眠可，大便可。舌淡红胖大舌尖瘀斑减少，苔薄白，脉滑细。守上方，10剂，每日1剂，水煎服。 随访：调理3次后，月经周期恢复正常，32~35天一行。复查2次性激素分别为bFSH：8.37IU/L，LH：4.21IU/L，E2：251.22pmol/L；bFSH：7.20IU/L，LH：3.87IU/L，E2：198.63pmol/L。AMH2.3。 【按语】 辨证思路：卵巢储备功能下降的临床表现常见于月经过少、月经后期、月经稀发、闭经、不孕等。王小云教授认为病因上具有“本虚”和“挟瘀”的特点，“本虚”临床多以“肾虚”为主，“久病致瘀”，“久病”或“久虚”可致瘀血阻滞卵巢血络，引起卵巢储备功能下降。王教授在治疗上以“养虚”和“祛瘀”为主。 治疗经验：王小云教授指出，此案以虚为主，兼挟血瘀。女子劳累过度损伤心脾，且女子快到五七“阳明脉衰，面始焦，发始堕”的年龄，阳明脉衰退，生化乏源，血海不能满溢月经迟迟不能来潮，心脾发病则出现心慌、纳少、眠欠佳、大便无力，舌淡红胖大等症，血瘀则舌尖瘀斑，心慌。因此运用归脾丸加减，黄芪、党参、白术益气健脾，茯神宁心安神，柏子仁养心润肠，木香醒脾理气防滋补之滞，丹参活血逐瘀。待到月经来潮，诸症好转，但出现口干等阴虚热象，结合患者现处于经后期，在健脾养心活血的基础上稍佐二至丸养阴清虚热，香附疏理肝气防气郁化火。在患者建立一次正常月经周期后，守上方继续调理。月经周期正常后，2次复查性激素水平正常。 临证体会：卵巢储备功能下降患者的病程长短各异，对于病程长达一年或者数年病情缠绵迁延的患者，结合本病“本虚”和“挟瘀”的特点，通过辨别病变所在脏腑，辨治而补养之，瘀不在表而在里，在养虚的同时少佐祛瘀之品，不可用药峻猛而致虚体更虚。常用的芳香祛瘀之品有香附、木香，活血袪瘀之品有桃仁、当归、川芎等，止痛袪瘀之品有续断、延胡索等，用药精简而见效快。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
